Многоформная, или мультиформная экссудативная эритема - это острый воспалительный процесс в кожных покровах и/или, нередко, в слизистых оболочках, характеризующийся большим количеством элементов полиморфной сыпи, а также преимущественно циклическим течением и склонный как к обострениям, так и к самостоятельному излечению.
Болезнь встречается в любом возрасте, но наиболее часто - среди подростков и молодежи в возрасте 18-21 года и у детей после 5-6 лет. Последние составляют в среднем 20% по отношению к общему числу заболевших, хотя единичные случаи описаны и у 2-летних детей. В 30% случаев заболевание носит рецидивирующий характер.
Этиология и патогенез
Окончательно доказанной единой теории о причинах и патогенезе не существует. Патологический процесс считается полиэтиологичным с единым механизмом развития. Однако наиболее популярным является предположение о том, что причины многоформной экссудативной эритемы заключаются в генетически обусловленных изменениях в иммунной системе, приводящих к ее гиперчувствительности и неадекватной ответной реакции на воздействие определенных внешних факторов (антигенов).
Реализация механизмов реакции иммунной гиперчувствительности начинается с повреждения кератиноцитов кожи и/или слизистой антигенами инфекционного (вирусы, бактерии, грибы и др.) или неинфекционного (лекарственные препараты) происхождения. Независимо от вида пускового фактора (антигена) или их сочетания, иммунная система воспринимает поврежденные клетки как чужеродный для организма белок и стремится его уничтожить или изолировать.
Принцип ответа состоит в аллергической реакции замедленного (через несколько часов или суток) типа на собственные поврежденные клетки, содержащие антиген. Это проявляется в клинической картине многоформной эритемы, обусловленной, в основном, первичным поражением мелких сосудов и повышением их проницаемости, нарушением микроциркуляции и выпотом экссудата (жидкой части крови с клеточными элементами) в слои дермы и слизистых оболочек. То есть, возникает развитие воспалительного процесса.
Классификация многоформной эритемы
Существуют несколько условных классификаций, основанных на типе болезни, характере течения и основных проявлениях.
В соответствии с типом реализующего фактора многоформная эритема различается как:
- или идиопатическая. Составляет от 80 до 95%. В нем особо выделяется тип Hebra, или «малая форма», которая может быть спровоцирована вирусами простого герпеса (около 80%), гриппа, гепатитов, СПИД, а также микоплазменной, рикетсиозной, грибковой, протозойной и бактериальной инфекциями. В числе бактериальных инфекций основное значение придается бета-гемолитическому стрептококку группы “A”, микобактериям, бацилле Лёффлера (возбудитель дифтерии) и некоторым другим.
- Токсико-аллергическая, или симптоматическая. Иногда она расценивается (при невозможности установить провоцирующий фактор) как идиопатическая, самостоятельная форма. Однако в подавляющем большинстве случаев развивается после применения лекарственных препаратов, которые влияют на метаболические процессы в организме - нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, особенно пенициллиновой группы, сульфаниламидные и антибактериальные средства, синтетические витамины и некоторые другие. Кроме того, достаточно часто пусковыми веществами служат местные анестетики, противосудорожные или противоэпилептические препараты, в частности, карбамазепин, барбитураты, вакцины и сыворотки.
В зависимости от тяжести состояния пациента и выраженности главных проявлений выделяют две формы многоформной эритемы:
- легкую, протекающую без выраженных нарушений общего состояния пациента; при этой форме отсутствуют поражения слизистых оболочек или они очень незначительные;
- тяжелую, для которой характерны распространенные кожные высыпания и поражение слизистой, сопровождающиеся общими нарушениями от легкого недомогания до тяжелого и крайне тяжелого общего состояния.
В соответствии с преобладанием тех или иных морфологических элементов сыпи, выделяют следующие разновидности заболевания:
- пятнистую;
- папулёзную (папула - образование на коже без полости диаметром 1-20 мм);
- пятнисто-папулёзную;
- везикулёзную (от слова «везикула», пузырек - элемент диаметром 1,5-5 мм с серозным или серозно-геморрагическим содержимым);
- буллёзную (от слова «булла», пузырь - одно- или многокамерное образование диаметром от 5 мм до 10 мм и больше с серозным или серозно-геморрагическим содержимым);
- везикуло-буллёзную.
В связи с выпотом (экссудацией) в ткани в области элементов сыпи, развитием дермального и гиподермального отека, набуханием эластических и коллагеновых волокон, обильной инфилитрацией тканей в зоне расширенных мелких сосудов, а также образованием везикул и пузырей, название «экссудативная эритема» используется как синоним «многоформной» или «полиморфной эритемы» (из-за разнообразия первичных элементов). Очень часто эти термины употребляются в сочетании.
Клинические проявления
Инфекционно-аллергическая полиморфная экссудативная эритема
Продромальный период
Заболевание начинается остро, но только приблизительно в 16% высыпаниям предшествует четко описанная пациентами продромальная симптоматика. Она характеризуется признаками общей интоксикации организма - резкой слабостью, головокружением и головной болью, болевыми ощущениями в суставах и во всех мышцах, утратой аппетита, нарушением сна, внезапным повышением температуры тела до 38 ° -39 ° , сопровождающейся ознобами, и нередко болями в горле при глотании и другими симптомами общего характера.
Течение заболевания
Через 1-2 дня, а иногда на 4-й – 6-й день от начала первых симптомов и на протяжении 1,5 – 2-х недель «толчкообразно» (повторно) на коже появляются высыпания, после чего общее состояние больного несколько улучшается.
Сыпь имеет вид небольших (1-2 мм) пятен ярко-розовой окраски и округлой формы, слегка возвышающихся над уровнем кожи за счет отечного валика. Они быстро увеличиваются в размерах и достигают в диаметре 10-20 мм. Одновременно с пятнами появляется и узелково-папулезная сыпь таких же размеров и с четкими очертаниями. Высыпания не имеют тенденции к слиянию между собой и сопровождаются ощущением жжения и (реже) зудом.
Пятна и папулы в центральной части через 1-2 дня незначительно «западают» и приобретают коричневатый или бледный лилово-цианотичный оттенок, периферические же их отделы продолжают несколько увеличиваться и сохраняют ярко-розовый цвет. Между этими двумя зонами расположен бледный приподнятый венчик (симптом «кокарды»). Иногда встречаются атипичные элементы.
В цианотичном центре могут появиться 1-2 новых папулы, претерпевающих такое же развитие и центробежное увеличение, в результате чего пятно приобретает вид «мишени.Впоследствии в центре папулы или пятна, а иногда на их периферии образуется внутриэпидермальная везикула с плотной покрышкой и опалесцирующим жидким содержимым или (редко) субэпидермальный пузырь с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.
Если стенки их сохраняются, они ссыхаются с формированием кровянистых пластинчатых корочек в центре элемента. Чаще происходит быстрый разрыв стенок пузыря с обнажением легко ранимой кровоточащей эрозивной поверхности, на которой образуется фибринозный налет, а затем - кровянистая корка. Пузыри могут появляться и на неизмененных кожных покровах и слизистых оболочках.
Локализация очагов
Характерной для многоформной эритемы является строгая симметричность расположения высыпаний. Элементы локализуется преимущественно на разгибательной поверхности предплечий и передней поверхности голеней, преимущественно в области локтевых и коленных суставов, на передней поверхности стоп и кистях рук, особенно по тыльной поверхности.
Реже сыпь появляется на ладонях и подошвах, причем в этих случаях последние приобретают разлитую синюшную окраску. Одновременно свежие высыпания возникают на плечах и иногда на лице (в основном в области красной каймы губ), на шее, на коже грудной клетки, в области промежности и крайней плоти. Описаны также единичные случаи отдельных элементов на волосистой части головы.
Проявления многоформной экссудативной эритемы на слизистых оболочках
При многоморфной экссудативной эритеме сыпь нередко может появляться на слизистых оболочках ротовой полости и половых органов, иногда даже изолированно, то есть без высыпаний на коже. Тяжесть общего состояния определяется именно поражением слизистой губ и полости рта, где патологические элементы локализуются в основном на языке и диафрагме рта, на твердом и мягком нёбе. В отдельных случаях эритема проявляется только небольшими малоболезненными или безболезненными ограниченными очагами покраснения, что не приводит к дискомфорту.
Но чаще изолированное поражение слизистых оболочек начинается остро без каких-либо предшествующих симптомов. На них появляются локализованные или распространенные участки покраснения, на фоне которых через 1-2 суток формируются характерные пузыри. Последние очень быстро увеличиваются и разрываются с образованием кровоточащей эрозивной поверхности.
Площадь эрозий может увеличиваться, они склонны к слиянию между собой, в результате которого очаги распространяются на значительную площадь поверхности слизистой, причиняя выраженную боль, еще более усиливающуюся при приеме пищи и разговоре. У детей это приводит к беспокойству, отказу в приеме пищи и быстрому обезвоживанию организма с развитием тяжелого состояния.
Затем на красной кайме губ эрозии покрываются коричневатым фибринозным налетом и бурыми кровянистыми корками, а в ротовой полости - только налетом, при попытке снять который или в результате случайного механического раздражения возникает кровоточивость. В случае присоединения и развития вторичной инфекции корки становятся грязно-серыми, интенсивность воспалительных процессов и отек мягких тканей значительно возрастает.
Распространенная многоформная экссудативная эритема в полости рта сопровождается, кроме выраженной болезненности, повышенным слюноотделением и затруднением в проведении гигиенических процедур, что способствует распространению воспаления на слизистую десневого края и развитию гингивита. Все это является причиной затруднений в приеме даже жидкой пищи и значительно усугубляет общее состояние.
Разрешение болезни
Заболевание может продолжаться от 5 дней до нескольких недель и дольше. Разрешение всех элементов сыпи длится в среднем 5-12 дней. За это время на синюшном фоне пятен появляется слабо выраженное мелкопластинчатое шелушение эпидермиса. Пятна постепенно бледнеют и исчезают, а на месте пузырей формируются пластинчатые корки, которые затем отпадают. Патологические элементы оставляют после себя пигментацию различной интенсивности.
Идиопатическая многоформная эритема может протекать с обострениями. Рецидивы в большинстве случаев характеризуются сезонной цикличностью в осенне-зимний и ранний весенний периоды. Это объясняется увеличением числа острых респираторных инфекций и обострением инфекции в организме в очагах ее хронической персистенции (при хроническом тонзиллите, гайморите, риносинусите, холецистите, пиэлонефрите и т. д.).
Особенности токсико-аллергической формы
Несмотря на то, что симптоматическая и идиопатическая формы многоформной экссудативной эритемы протекают со сходными клиническими закономерностями, между ними существуют немало различий:
- Рецидивы токсико-аллергической многоформной эритемы носят не сезонный характер, а наступают обычно после приема соответствующих лекарственных препаратов, в то время как, например, герпесассоциированная эритема может рецидивировать каждые два месяца или даже ежемесячно, особенно при переохлаждении организма, снижении общего иммунитета, психических нагрузках и т.д.
- Если очаги сыпи носят не распространенный, а локализованный характер, то при обострениях они появляются обязательно на прежних участках и могут дополнительно возникать на новых, нехарактерных для этого заболевания.
- Симптоматической форме, как правило, сопутствует именно генерализованное распространение высыпаний в сочетании с поражением слизистых оболочек. Если поражается кожа кистей рук и стоп, то очень часто в процесс одновременно вовлекаются ладонная и подошвенная поверхности.
- Пятна имеют более яркую окраску, по сравнению с таковой при идиопатической форме многоформной эритемы, а пузыри с плотноватой крышкой значительно чаще формируются на лице, на неизмененной поверхности кожи и в центре» мишеней». Обычно они более крупные (до 30 мм) и длительное время не разрешаются. Нередко отмечается появление пузырей на коже в местах трения обувью или одеждой, причем они имеют тенденцию к слиянию, в результате чего приобретают неправильную форму.
- Локализация на слизистой встречается почти всегда, что, вероятно, связано с их повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам и непосредственным контактом с антигеном в момент его поступления и выведения его метаболитов из организма. Кроме того, очень часто наблюдается поражение слизистых оболочек не только полости рта, но и половых органов.
В ряде случаев при обеих формах разгар заболевания сопровождается неправильным характером температуры (повышенная утром и сниженная к вечеру), выраженным конъюнктивитом, увеличением подчелюстных, подмышечных, а иногда и других групп лимфоузлов, увеличением селезенки. Буллезные формы многоформной эритемы протекают значительно тяжелее.
В токсико-аллергической эритеме особо выделяют разновидности - так называемые «большие» формы:
- Синдром Стивенса – Джонсона, или злокачественная экссудативная эритема.
- Синдром Лайелла, или токсический эпидермальный некролиз.
Синдром Стивенса - Джонсона
Этот вариант токсико-аллергической многоформной эритемы представляет собой тяжелую иммунокомплексную системную аллергическую реакцию, сопровождающуюся не только поражениями кожи, но и слизистых оболочек не менее двух или более органов и возникающую, преимущественно, в ответ на прием терапевтических доз лекарственного препарата, а также в результате применения вакцин, сывороток.
Злокачественная экссудативная эритема обычно поражает людей в возрасте 20-40 лет, причем частота ее среди мужчин в 2 раза выше. Однако описаны единичные случаи среди детей даже в возрасте трех месяцев. В 85% заболевание начинается с продромального периода, который может длиться от одного дня до 2-х недель и проявляется гриппоподобными симптомами и (иногда) со рвотой и поносами.
Клиническая картина
Клиническая картина состоит из симптоматики тяжелой интоксикации организма и местных проявлений. Тяжесть интоксикации выражается в постоянной высокой (до 40 °) или гектической (с большими «размахами») температуре тела, в снижении артериального давления и угнетенном, иногда неадекватном сознании с явлениями прострации.
В среднем через 4-6 дней от начала заболевания появляются и стремительно развиваются поражения кожных покровов и слизистых оболочек. Они обычно имеют генерализованный характер с преимущественным и наиболее густым расположением высыпаний на лице, шее, разгибательных поверхностях предплечий, передней поверхности голеней, тыльной поверхности кистей, передней поверхности стоп, на коже промежности, наружных половых органов и в ротовой полости.
Высыпания полиморфны и представлены описанными выше элементами, но диапазон их размеров значительно больше - в диаметре они составляют от нескольких миллиметров до 5 см. Поражаются обширные участки кожных покровов с отслойкой эпидермиса на площади до 10%.
Крупные пузыри на коже и губах очень быстро развиваются и вскрываются, а на их месте образуются пропитанные кровью толстые корки. Большое число мелких пузырей появляется на слизистых оболочках щек, носовых ходов, деснах, твердом и мягком небе, на задней стенке глотки.
Они сливаются между собой, вскрываются, образуя обширные болезненные язвенные и эрозивные поверхности, окруженные ярко-красным ободком шириной до 2 мм. Вначале они обильно кровоточат, а затем покрываются достаточно толстой некротической серо-желтой и трудом отделяемой коркой. Кожа вокруг очагов, губы, зона крыльев носа, слизистая ярко гиперемированы и отечны. Все это приводит к затруднению открывания рта и невозможности глотания, к частым носовым кровотечениям и обильному слюноотделению.
Поражение слизистых оболочек глаз проявляется двухсторонним пузырчатым конъюнктивитом, а при более тяжелом течении - кератоблефаритом, язвами роговицы, иридоциклитом. Вследствие этого в последующем возможны рубцовые изменения склеры и конъюнктивы, астигматизм, тяжелый кератиту с частичной или полной (в 3% — 10% случаев) утратой зрения, формированием сращений между веками или между веком и глазным яблоком.
Вовлечение в язвенный процесс слизистой оболочки половых и мочевыводящих путей вызывает маточные кровотечения, вульвовагинит, геморрагический цистит и уретрит, а также способно привести к стриктуре (рубцовому сужению) мочеиспускательного канала у мужчин.
Иногда возможны рубцовые изменения пищевода с развитием его стеноза (сужения), развитие проктита, колита, тяжелой пневмонии и отека легких, менингоэнцефалита. Длительность заболевания составляет 1-1,5 месяца и больше. Оно трудно корректируется терапией, может протекать с рецидивами и в тяжелых случаях заканчиваться летальным (от 3 до 15%) исходом.
Синдром Лайелла
Эпидермальный некролиз протекает в три стадии (продромальная, критическая и стадия выздоровления) и имеет много общего со злокачественной экссудативной эритемой. Многими авторами он рассматривается как ее наиболее тяжелый вариант.
Болезнь начинается внезапно с продромального периода, составляющего от нескольких часов до 1 – 3-х дней, или (часто) вообще без продромальных симптомов. Как правило, это происходит через 1-2 суток после приема лекарственного препарата.
На фоне общего тяжелого состояния и температуры до 40 ° на большой площади кожной поверхности появляется эритематозно-папулезная сыпь. Специфической локализации высыпаний не отмечено, но чаще элементы начинают появляться на лице, передней и задней поверхности грудной клетки и постепенно опускаются на нижнюю половину туловища и конечности. В основном язвенно-некротические высыпания затрагивают кожу, но в случае тотального процесса включается и значительная площадь слизистых оболочек.
Некроз охватывает все слои кожи. В результате этого происходит их отслоение с образованием пузырей, которые вскоре легко вскрываются. Отслойка эпидермиса при синдроме Лайелла происходит уже не на десяти, как при предыдущем синдроме, а более чем на 30% площади кожной поверхности.
После вскрытия пузырей обнажаются значительные некротические площади, и кожа напоминает обожженную кипятком - «симптом обваренной кожи», или «симптом смоченного белья». На этих участках происходит обильная экссудация (выпот), в результате чего теряются значительные объемы жидкости и белка, развиваются выраженная интоксикация и симптоматика септического состояния. При крайне тяжелом течении нарушается функция дыхательных путей, сердца, печени и почек, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта, нервной системы - развивается полиорганная недостаточность.
В клиническом течении синдрома Лайелла различают три варианта:
- Сверхострый, или злокачественный, молниеносный при котором поражаются от 80% до 90% кожной поверхности без вовлечения в процесс внутренних органов. Быстро развивается вторичная инфекция, любые методы лечения неэффективны, и в течение 2 – 3-х дней наступает смерть.
- Острый - присоединяются вторичная инфекция и выраженная интоксикация, поражаются дыхательная, сердечная и печеночно-почечная системы, присоединяется геморрагический некроз надпочечников и т. д. Смертельный исход возможен в период от 4-го до 20-го дня болезни.
- Благоприятный, при котором, несмотря на нарушения обменных процессов в организме и частые инфекционные осложнения, в период от 5-го до 30-го дня заболевания пациент выздоравливает.
Смертность при токсическом эпидермальном некролизе составляет 30%.
Лечение многоформной экссудативной эритемы
Мультиформная экссудативная эритема лечится в условиях стационара. Схема лечения составляется в зависимости от формы и тяжести заболевания.
Диета
При любой форме назначается гипоаллергенное питание, которое предусматривает исключение из рациона:
- фруктов, особенно цитрусовых, и овощей с оранжевой и красной окраской, в том числе и томатов;
- баклажанов и грибов;
- орехов;
- рыбы, особенно красной, и рыбопродуктов;
- мяса птицы и изготовленных из него продуктов;
- копченых изделий, острых и экстрактивных продуктов, в том числе хрена и редьки, солений, горчицы, маринадов и специй;
- шоколада, меда, сдобных мучных изделий;
- кофе и алкогольных напитков.
Разрешено употребление:
- пшеничного несдобного хлеба;
- нежирного отварного говяжьего мяса и супов на «втором» говяжьем бульоне;
- крупяных и овощных супов и каш с добавлением растительного или сливочного масла;
- однодневных молочнокислых продуктов;
- свежих огурцов, укропа и петрушки, арбуза и печеных яблок;
- компотов из свежих яблок, вишен, слив и сухофруктов;
- некрепко заваренного чая и сахара.
В случае поражения полости рта используются протертые и жидкие блюда, обильное питье. При невозможности глотания проводится парэнтеральное питание.
Медикаментозная терапия экссудативной эритемы
Инфекционно-аллергическая природа многоформной эритемы требует целенаправленного обследования для выявления очагов хронической инфекции и их лечения посредством антибактериальных препаратов и антибиотиков широкого спектра, а токсико-аллергическая - обязательной отмены медикаментов, назначенных необоснованно, особенно пенициллиновых антибиотиков, а также других препаратов, способных спровоцировать патологию из перечисленных выше.
Предположение о вирусной причине заболевания является основанием для назначения антивирусных и иммуносупрессивных средств - Дапсона, Гидроксихлорина, Тиролона или Азатиоприна, а в случаях герпесассоциированной формы заболевания - Фармавира, Ацикловира, Варацикловира, Фармцикловира.
Иммуномодулирующие препараты (Тактивин, Стафилококковый анатоксин, Пирогенал и др.) возможны только при «малых» формах (тип Гебра). Хорошим иммуномодулирующим и противовирусным эффектами обладает препарат Панавир.
Системное лечение, кроме антибиотиков и антибактериальных препаратов, включает:
- антигистаминные средства - Лоратадин, Цетиризин, Левоцетиризин и др.;
- глюкокортикостероиды (при среднетяжелом и тяжелом течении) - Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
Местная терапия
Из средств наружного местного применения для лечения многоформной эритемы используются анилиновые красители для обработки эрозивной поверхности кожи и пузырей (Фукорцин, Метиленовый синий и Бриллиантовый зеленый), эмульсии, мази или крема, содержащие глюкокортикоиды (Метилпреднизолон, Бетаметазон, Гидрокортизон, а также Адвентан, Элоком, Целестодерм, Локоид).
Для лечения вторичного инфицирования применяются комбинированные мази с кортикостероидными и антибактериальными или антигрибковыми компонентами (Белогент, Тридерм, Пимафукорт). После стихания воспалительных процессов они заменяются наружными препаратами с регенерирующим эффектом (Актовегин, Метилурациловая мазь, Солкосерил). Обработку пятен и папул осуществляют чередованием глюкокортикоидных наружных препаратов с кремами, обладающими питательным и противовоспалительным эффектами (Акридерм, Афлодерм, Латикорт).
При поражении слизистых оболочек рекомендуются осторожная чистка зубов даже при наличии болей и эрозий, полоскание и ванночки растворами Мирамистина или Хлоргексидина, применение в порядке чередования антибактериальных и способствующих эпителизации бальзамов, коллагеновых пластинок для ротовой полости, гелей (Асепта, Солкосерил, Метрогил-дента, Холисал, стоматологические пасты).
При явлениях выраженной интоксикации и тяжелого течения заболевания осуществляются длительная инфузионная терапия с применением растворов электролитов, дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, плазмафереза, коррекция функции жизненно важных органов и т. д.
Лечение пациентов с синдромом Лайелла и злокачественной экссудативной эритемой показано только в отделениях интенсивной терапии и реанимации, лечение второго также возможно и даже желательно в условиях ожогового центра.
Многоформная экссудативная эритема является острым заболеванием, при котором элементы поражения появляются на поверхности кожных покровов или слизистых оболочек. Кожные покровы и слизистые оболочки могут поражаться совместно или изолированно, но в большинстве случаев эти поражения являются взаимосвязанными. Характерно обнаружение большого количества различных элементов поражения – так называемый полиморфный характер высыпаний.
Многоформная экссудативная эритема характеризуется рецидивирующим течением. Имеются периоды ремиссии и обострения заболевания. Заболевание, а также его обострения чаще всего развиваются осенью и зимой, т. е. характерна сезонность заболевания.
В зависимости от причин, которые лежат в основе возникновения многоформной экссудативной эритемы, а также обострений заболевания, принято выделять две формы заболевания: истинную – инфекционно аллергическую и токсико аллергическую формы заболевания.
Для второй формы особое значение имеет аллергическая реакция, связанная с аллергенами инфекционной природы. Наибольшее значение придается повышенной чувствительности организма человека к стафилококкам. Также повышенная чувствительность может быть связана с воздействием на организм человека таких бактериальных агентов, как стрептококки, кишечная палочка и многие другие. В ряде случаев говорят о повышенной чувствительности и роли в развитии заболевания ряда вирусов, в частности вирусов простого герпеса, вирусов Коксаки и ЕСНО. Полагают, что вирусы могут также запускать реакции развития заболевания, и в связи с тем, что они могут приводить к развитию инфекционной аллергии в организме, и потому, что при их воздействии на организм происходит снижение показателей сопротивляемости организма. Особенно большое значение вирусная природа заболевания имеет у ослабленных больных, больных преклонного возраста.
У пожилых людей, в течение длительного времени страдающих вирусными заболеваниями, имеется длительный контакт с потенциальными аллергенами, в связи с этим риск развития инфекционно аллергической формы многоформной экссудативной эритемы увеличивается.
Большое значение в развитии инфекционно аллергической формы многоформной экссудативной эритемы имеет наличие хронических заболеваний различных органов и тканей. Наибольшая роль принадлежит хроническим воспалительным заболеваниям носоглотки, мочеполовой системы. Повышенная чувствительность к инфекционным агентам развивается в связи с циркуляцией их в очагах хронической инфекции.
Здесь они достигают достаточно высоких концентраций. Взаимосвязь развития заболевания и инфекционной аллергии подтверждается в определенной степени, хотя и косвенно, при проведении серологических реакций. Наиболее выражены результаты реакций у тех больных, у которых определяются частые периоды обострения болезни, имеются инфекционные заболевания, особенно в острой фазе.
В случае снижения сопротивляемости организма, которое может происходить при переохлаждениях, стрессовых ситуациях, простудных заболеваниях, воздействии на организм ряда провоцирующих факторов, возможно развитие заболевания либо его обострение.
У пациентов с многоформной экссудативной эритемой выраженность симптомов заболевания в большинстве случаев коррелирует с выраженностью аутоиммунных процессов в организме. Для больных с данной формой заболевания крайне характерно снижение показателей реактивности организма, часто весьма значительное. Особенно часто это нарушение определяется в период обострения заболевания.
Те факты, что заболевание многоформной экссудативной эритемой имеет характерный сезонный характер, а симптомы заболевания самопроизвольно исчезают, а также то, что у данных больных не было ранее аллергических реакций, нет симптомов, характерных для аллергических заболеваний, говорят о том, что в основе развития заболевания лежит не только аллергический фактор. Токсико аллергическая форма заболевания часто связана с повышенной чувствительностью организма к лекарственным препаратам, относящимся к группам нестероидных противовоспалительных средств, сульфаниламидов, антибактериальных препаратов, барбитуратов и т. д.
Тяжесть заболевания многоформной экссудативной эритемой может быть различной. Наиболее тяжелой разновидностью данного заболевания считается синдром Стивенса – Джонсона.
Его развитие в большинстве случаев происходит после употребления лекарственных средств, относящихся к группам сульфаниламидных препаратов, антибактериальных средств, нестероидных противовоспалительных средств, анестетиков и некоторых других. Возникновение синдрома Стивенса – Джонсона связано с явлениями непереносимости данных лекарственных средств.
Особенности клинической картины многоформной экссудативной эритемы
Инфекционно аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы
Характерно острое начало заболевания, когда резко и значительно повышается температура тела (38 – 39 °С), появляются слабость, головная боль, головокружения, болевые ощущения в суставах и мышцах, потеря аппетита, нарушения сна и другие признаки интоксикации организма. По истечении одного – двух дней с начала заболевания на поверхности кожных покровов возникают характерные очаги поражения, имеющие вид багрово синих пятен, которые как бы возвышаются над окружающей кожей. Размеры их бывают от 5 до 25 мм в диаметре. Форма пятен наиболее часто округлая.
В большинстве случаев после появления высыпаний на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек отмечаются улучшение общего состояния больных, снижение показателей температуры тела, уменьшение интенсивности болевых ощущений в мышцах, суставах, головных болей. Характерным является и расположение очагов поражения. Они определяются на поверхности кожных покровов кистей рук (особенно тыльных), на предплечьях, на голенях, стопах, шее, лице. В некоторых случаях элементы поражения могут отмечаться только на поверхности красной каймы губ и на коже и слизистых оболочках половых органов. Иногда возможно поражение всей поверхности кожных покровов и слизистых оболочек. Весьма быстро происходит увеличение величины пятен. Появление пузырей может быть отмечено также на неизмененной поверхности кожных покровов и слизистых оболочек.
В большинстве случаев на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек также отмечается появление папул – узелков. Они имеют округлую форму, синевато красную или розовую окраску. На поверхности папул также могут появляться пузыри. Достаточно быстро центральные отделы папул западают и несколько изменяются в цвете. Синюшный оттенок центральных отделов папул становится более выраженным.
Периферические отделы в цвете не изменяются, но увеличиваются в размере. Таким путем формируются элементы поражения, где центральные участки имеют фиолетово синюшную окраску и западают, а периферические, в виде венчика красноватого цвета, возвышаются над окружающей кожей или слизистой оболочкой. Формируются так называемые кокарды, или кокардоформные элементы. В этих областях у больного появляются ощущение жжения и зуд кожных покровов.
В дальнейшем в центре элемента поражения может формироваться субэпидермальный пузырь, содержащий серозный или геморрагический экссудат. В том случае, если содержимое пузырей ссыхается, в центральных отделах элементов появляются корочки.
Поражается слизистая оболочка полости рта. Ее поражение в основном и определяет тяжесть заболевания. В полости рта в большей степени поражаются такие ее участки, как красная кайма и слизистая оболочка губ, слизистая оболочка преддверия полости рта, особенно щек, слизистая дна полости рта, неба. Характерно острое начало процесса, когда на поверхности слизистой оболочки без предшествующих признаков определяется распространенный или локализованный очаг покраснения слизистой оболочки. Через 1 – 2 дня на поверхности пораженной слизистой происходит формирование характерных пузырей, которые достаточно быстро лопаются с образованием в этих областях эрозий. Эрозии могут увеличиваться в размерах и сливаться, приводя к образованию больших пораженных участков слизистой оболочки. Эрозии покрываются фибринозным налетом, кровоточат самостоятельно или при механическом раздражении, при попытке снять с их поверхности фибринозный налет. В области некоторых эрозий при осмотре могут быть обнаружены измененные участки эпителия покрышки бывшего пузыря. Они имеют беловато серую окраску. При потягивании за эти участки эпителия инструментом не происходит дальнейшего отслоения эпителия слизистой оболочки, т. е. симптом Никольского отрицательный. Они причиняют пациенту сильную боль, которая определяется даже при отсутствии движений, усиливается при разговоре, приеме пищи, чистке зубов.
В некоторых случаях многоформная экссудативная эритема может проявляться только лишь отдельными очагами покраснения на поверхности слизистой, которые практически не причиняют больному дискомфорта либо являются малоболезненными.
На поверхности красной каймы губ пузыри также быстро лопаются с формированием в этих областях эрозий. При осмотре часто можно обнаружить свежие эрозии и эрозии, на поверхности которых определяются корки.
При попадании на эрозивные поверхности инфекционных агентов возможно развитие вторичного инфицирования ран и развитие воспалительного процесса. В этом случае корки изменяются в цвете, становятся грязно серыми. Если поражение слизистой оболочки полости рта носит распространенный характер, отмечается выраженная болезненность слизистой оболочки полости рта, значительное усиление слюноотделения, нарушение питания (вплоть до затруднения приема жидкой пищи). Это приводит к еще большему нарушению общего состояния больного. Процессы очищения поверхности зубов затруднены, гигиеническое состояние полости рта значительно ухудшается, часто развиваются воспалительные поражения десневого края. Это также оказывает крайне неблагоприятное воздействие на развитие заболевания.
Время заживления очагов поражения может быть различным, от 5 – 7 дней до нескольких недель и более.
Данная форма многоформной экссудативной эритемы характеризуется наличием периодов обострения заболевания и ремиссий. Обострение заболевания в большинстве случаев происходит в весенний и осенний периоды. У некоторых больных может отмечаться так называемое персистирующее течение заболевания, когда элементы поражения определяются на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек практически постоянно, сохраняясь в течение месяцев и нескольких лет. Данное течение заболевания может быть связано с постоянным воздействием на организм различного рода факторов, приводящих к снижению показателей сопротивляемости организма.
Клинические проявления токсико аллергической формы многоформной экссудативной эритемы
Токсико аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы имеет сходство с инфекционно аллергической по характеру элементов поражения на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек. При токсико аллергической форме заболевания в отличие от инфекционно аллергической практически всегда отмечается генерализованный характер высыпаний и имеется поражение слизистой оболочки полости рта. В том случае, если отмечаются не распространенные, а локализованные поражения, при развитии обострения процесса очаги поражения обязательно появляются в тех же участках, что и ранее, кроме того, они могут определяться и в нехарактерных участках. В большинстве случаев при токсико аллергической форме многоформной экссудативной эритемы отмечаются поражения слизистой оболочки полости рта, являющиеся наиболее характерными. Особенно это касается так называемых фиксированных форм. Это связано с тем, что развитие данной формы заболевания в большинстве случаев связано с лекарственными средствами, которые применяются перорально, т. е. имеется непосредственный контакт со слизистой оболочкой полости рта. В связи с этим слизистая рта обладает повышенной чувствительностью к лекарственным средствам, что создает благоприятные условия для развития токсико аллергической формы многоформной экссудативной эритемы, при которой достаточно часто определяются элементы поражения на поверхности неизмененных при внешнем осмотре кожи или слизистой оболочки. Пузыри, которые возникают в этом случае, долго не проходят. Иногда изменения поверхности кожи или слизистой оболочки происходят уже после того, как пузыри превратились в эрозии. В большинстве случаев изменения слизистой оболочки полости рта, кожи лица при токсико аллергической форме сочетаются с поражениями кожных покровов и слизистых оболочек половых органов, а также области заднего прохода.
Для токсико аллергической формы заболевания связь со временем года не свойственна. Имеется взаимосвязь с воздействием на организм провоцирующего причинного фактора.
Чем чаще воздействие таких факторов и чем более выражены изменения в работе иммунной системы, тем чаще происходит развитие рецидивов заболевания и тем тяжелее они протекают.
В большинстве случаев заболевание начинается с общих признаков, когда появляются повышение показателей температуры тела, недомогание, слабость, вялость и иное, а затем только появляются элементы поражения слизистых оболочек и кожных покровов.
Особенности диагностики многоформной экссудативной эритемы
В том случае, если многоформная экссудативная эритема проявляется только в виде поражения слизистой оболочки полости рта, ее диагностика в значительной степени затруднена. Это связано с тем, что такой вариант течения многоформной экссудативной эритемы имеет значительное сходство с различными другими заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
Токсико аллергическая форма многоформной экссудативной эритемы требует проведения исследований, направленных на определение состояния сенсибилизации организма к различным веществам с аллергенными свойствами, в частности к лекарственным средствам. Большое значение имеет проведение иммунологических методов исследования, таких как тест бластотрансформации лимфоцитов, цитопатический эффект, тест Шелли на дегрануляцию базофилов. Следует проводить все три этих теста в связи с тем, что полученные таким способом результаты обследования будут более достоверными и полными.
В процессе постановки диагноза важно отличать многоформную экссудативную эритему от таких заболеваний, как острый герпетический стоматит, медикаментозный стоматит, пузырчатка. Фиксированные формы многоформной экссудативной эритемы могут потребовать дифференциальной диагностики с сифилитическими поражениями слизистой оболочки полости рта.
Дифференциальная диагностика многоформной экссудативной эритемы и сифилитических поражений полости рта
Выделяют несколько важных отличий многоформной экссудативной эритемы от сифилитических поражений слизистой оболочки полости рта
1. Наличие явлений инфильтрации основания папул при сифилитических поражениях слизистой оболочки полости рта, в то время как для многоформной экссудативной эритемы это не характерно.
2. При сифилитических поражениях слизистой оболочки полости рта и при многоформной экссудативной эритеме очаги поражения слизистой оболочки отграничены от неизмененной слизистой воспалительным ободком гиперемии. При сифилитических поражениях этот ободок достаточно узок, видна граница здоровой и пораженной слизистой оболочки. При многоформной экссудативной эритеме ободок гиперемии более распространен, что связано с наиболее выраженным воспалительным процессом в пораженных областях.
3. При взятии соскобов с очагов поражения при сифилитических поражениях слизистой оболочки четко определяется наличие возбудителей сифилиса – бледных трепонем.
Для многоформной экссудативной эритемы при проведении данного метода диагностики характерно обнаружение клеток неспецифического воспалительного процесса – нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов.
4. При проведении исследования крови с помощью реакции Вассермана и РИФ (реакции иммунофлюоресценции) у больных с сифилитическими поражениями слизистой оболочки полости рта данные исследования будут положительными, при многоформной экссудативной эритеме – отрицательными.
Дифференциальная диагностика многоформной экссудативной эритемы и острого герпетического стоматита
Общие признаки многоформной экссудативной эритемы и острого герпетического стоматита
1. Наличие продромального периода, т. е. периода болезни, когда клинические признаки заболевания еще не появились. При многоформной экссудативной эритеме он составляет в среднем 1 – 3 дня, при остром герпетическом стоматите – 1 – 4 дня. В этот период отмечаются общие признаки заболевания. И при многоформной экссудативной эритеме, и при остром герпетическом стоматите отмечается повышение показателей температуры тела до 38 – 40 °С, имеются признаки интоксикации организма в виде головных болей, головокружения, слабости, нарушения сна и аппетита, раздражительности, нарушения работоспособности, болей в мышцах и суставах и др.
2. Имеется некоторое сходство в элементах поражения, которые обнаруживаются на поверхности слизистой оболочки полости рта. И для многоформной экссудативной эритемы, и для острого герпетического стоматита характерно наличие пузырьков, эрозий, корочек. Могут поражаться слизистая оболочка полости рта, кожные покровы, лица, красная кайма губ, слизистые оболочки носа, глаз, половых органов.
Отличительные признаки многоформной экссудативной эритемы и острого герпетического стоматита
1. При многоформной экссудативной эритеме, особенно при инфекционно аллергической форме заболевания, в большинстве случаев отмечается наличие сопутствующих заболеваний различных органов и систем органов; для острого герпетического стоматита это не характерно.
2. Для многоформной экссудативной эритемы в большинстве случаев присуще значительное поражение кожных покровов, чего не наблюдается при остром герпетическом стоматите.
Характерно наличие специфических кокардоформных элементов, папулы. При остром герпетическом стоматите наблюдается полициклическая форма эрозий.
3. Для многоформной экссудативной эритемы характерен истинный полиморфизм элементов высыпания, т. е. различные элементы появляются на поверхности слизистых оболочек и кожных покровов одновременно. Для острого герпетического стоматита характерен ложный полиморфизм, при котором различные элементы поражения появляются не одновременно, а в результате перерождения одних в другие.
4. Для многоформной экссудативной эритемы наиболее характерны следующие участки расположения элементов высыпаний: тыльные поверхности кистей рук, стоп, предплечья, голени, несколько реже они определяются на туловище, лице, шее. Характерно поражение слизистой оболочки полости рта, половых органов. Для острого герпетического стоматита в большей степени характерно поражение периоральной области, красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта.
5. В полости рта при многоформной экссудативной эритеме наиболее часто и в большей степени поражаются губы, слизистая оболочка преддверия полости рта. При остромгерпетическом стоматите нет особого распределения очагов поражения на слизистой оболочке, характерно наличие острого гингивита в течение практически всего периода болезни.
6. Продолжительность сохранения элементов поражения на поверхности слизистой оболочки и кожных покровов при многоформной экссудативной эритеме составляет в среднем
1 – 2 недели. Продолжительность этого периода при остром герпетическом стоматите находится в зависимости от степени тяжести заболевания: от 1 – 2 дней до недели и более (при легкой степени тяжести – 1 – 2 дня, при среднетяжелой степени тяжести – 2 – 4 дня, при тяжелой степени острого герпетического стоматита – неделя и более).
7. При остром герпетическом стоматите в мазках отпечатках с поверхности очагов поражения определяются герпетические клетки.
Дифференциальная диагностика многоформной экссудативной эритемы и медикаментозного аллергического стоматита
Общие признаки многоформной экссудативной эритемы и медикаментозного стоматита
1. Развитие заболевания имеет связь с приемом лекарственного вещества или лекарственных веществ.
2. Могут отмечаться симптомы заболевания, по поводу которого были назначены лекарственные средства, спровоцировавшие начало заболевания.
3. Элементы поражения: пятна, пузыри, пузырьки, эрозии, язвы.
4. Возможны поражение слизистых оболочек и кожных покровов одновременно либо поражение только слизистой оболочки полости рта.
Отличия многоформной экссудативной эритемы от медикаментозного стоматита
1. При аллергическом медикаментозном стоматите у пациента часто уже имеются аллергические заболевания и аллергические реакции на различного рода вещества. При многоформной экссудативной эритеме аллергологический анамнез в большинстве случаев является неотягощенным.
2. Для многоформной экссудативной эритемы характерным является определенное расположение элементов поражения. Для аллергического медикаментозного стоматита определенное расположение не свойственно, очаги располагаются на всей поверхности тела, слизистых оболочках, возможно расположение в фиксированных участках.
3. Длительность сохранения элементов поражения на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек при многоформной экссудативной эритеме варьируется от 5 дней до нескольких недель и более, после отмены лекарственного средства элементы поражения не исчезают. При аллергическом медикаментозном стоматите отмечается исчезновение элементов поражения с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек после прекращения употребления лекарственного средства, спровоцировавшего их появление.
Дифференциальная диагностика многоформной экссудативной эритемы и пузырчатки
Общие признаки многоформной экссудативной эритемы и пузырчатки
1. Поражение слизистых оболочек и кожных покровов.
2. Появление пятен, пузырей, эрозий, язв.
3. Общее состояние больных в большинстве случаев определяется как тяжелое или средней тяжести.
Отличия многоформной экссудативной эритемы и пузырчатки,
1. При пузырчатке пузыри располагаются внутриэпителиально, при многоформной экссудативной эритеме – подэпителиально. Небольшая толщина покрышки при пузырчатке приводит к тому, что наличие на поверхности слизистой оболочки полости рта пузырей визуально проследить практически не удается – через крайне короткий промежуток времени после образования пузыри лопаются. При многоформной экссудативной эритеме более плотная покрышка пузыря позволяет определять их на поверхности слизистой оболочки.
2. При пузырчатке вокруг очага поражения определяется неизмененная слизистая. При многоформной экссудативной эритеме пузырь или эрозия окружены достаточно широким ободком гиперемии.
3. При пузырчатке определяется положительный симптом Никольского, который при многоформной экссудативной эритеме является отрицательным.
4. Цитологическое исследование при пузырчатке позволяет обнаружить акантолитические клетки Тцанка (типичные для пузырчатки клетки измененного поверхностного слоя эпителия, они имеют небольшие размеры, крупное ядро, состоящее, как правило, из нескольких компонентов). Для многоформной экссудативной эритемы это не характерно.
5. При пузырчатке определяются специфические результаты иммунофлюоресцентного метода.
Общее лечение больных с заболеванием «многоформная экссудативная эритема»
Больные с диагнозом «многоформная экссудативная эритема» подлежат тщательному обследованию у специалистов различных профилей с целью выявления различного рода хронических заболеваний, очагов длительно циркулирующей в организме инфекции. Значение имеет обследование больных по поводу хронических одонтогенных очагов инфекции.
Лечение больных проводится в соответствии со стандартами лечения острой токсико аллергической реакции организма. Дозировка и режим введения гормональных препаратов могут быть различными в зависимости от тяжести состояния больного. В дальнейшем отмену препарата производят только после постепенного снижения дозы.
Необходимо назначение противовоспалительной терапии. С этой целью могут быть использованы такие лекарственные средства, как салицилат натрия, мефенаминат натрия, ацетилсалициловая кислота и некоторые другие.
Для воздействия на аллергический компонент заболевания необходимо назначение десенсибилизирующих лекарственных средств. Могут быть назначены супрастин, тавегил, димедрол, фенкарол, кестин, лорагексал, дипразин, гистаглобулин и др.
В тяжелых случаях антигистаминные лекарственные препараты назначаются в виде инъекций.
С целью ускорения выведения токсических веществ из организма назначаются детоксицирующие лекарственные средства, такие как тиосульфат натрия, глюконат кальция, хлорид кальция, различные растворы электролитов, плазмозамещающие, солевые растворы, препараты крови и некоторые другие средства.
Важным компонентом лечения является витаминотерапия. Наиболее важное значение имеют витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота. В том случае, если больные пожилого возраста, ослабленные, а также при резком снижении показателей иммунитета, в случае развития гнойно воспалительных осложнений назначение антибактериальных препаратов производится в соответствии с чувствительностью к ним бактериальной флоры, активирующейся в условиях заболевания. Назначают препараты группы пенициллинов (ампициллин, ампиокс, оксациллин натрия и др.), линкомицин, гентамицин, макролиды и др.
В зависимости от нарушений в работе различных органов и систем органов назначаются лекарственные средства с антиагрегантным, антикоагулянтным действием, мочегонные препараты, сердечные гликозиды, лекарственные средства с седативным эффектом.
В том случае, если показатели кровообращения находятся в стабильном состоянии, могут быть назначены также другие методы детоксикации организма – плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ.
После проведенного лечения в большинстве случаев требуется дальнейшая коррекция дисбактериоза с назначением специальных лекарственных средств – эубиотиков, различных ферментных препаратов.
В тяжелых случаях заболевания, при выраженных симптомах болезни больной должен получить стационарное лечение. В тяжелых случаях длительность лечения больного в стационаре может составить два месяца и более.
Питание больных многоформной экссудативной эритемой должно быть специальным. Пища должна быть жидкой консистенции, не раздражать поврежденную слизистую оболочку полости рта. Исключаются соль, перец, кислые продукты, газированные и алкогольные напитки и пр. Пища должна быть достаточно калорийной, содержать в необходимом соотношении белки, жиры и углеводы, быть полноценной и сбалансированной, что крайне важно для ослабленного организма больного. Также в рационе питания не должны присутствовать те продукты, которые являются потенциальными аллергенами либо вызывают аллергические реакции у больного.
В период, когда симптомы болезни отсутствуют, также необходимо проведение ряда мероприятий. Эта необходимость диктуется тем, что многоформная экссудативная эритема – заболевание, для которого характерны рецидивы, у многих больных достаточно частые. В связи с этим крайне важно проведение мероприятий по удалению токсических веществ из организма. С этой целью используют стафилококковый анатоксин. Показаны мероприятия по очищению крови от вредных токсических веществ, прием лекарственных средств типа фенкарола, гистаглобулина, аспаркама, левамизола, проведение физиотерапевтических мероприятий (таких как внутривенный лазер, плазмаферез и др.).
Важными моментами являются тщательная санация поло сти рта больного, выявление кариозных зубов, очагов инфекции в пульпе зубов, периодонтальных тканях, пародонте, их лечение.
Местное лечение больных с заболеванием «многоформная экссудативная эритема»
При многоформной экссудативной эритеме наряду с общим лечением крайне важно проведение мероприятий местного лечения поврежденных участков кожных покровов и слизистой оболочки полости рта.
В связи с тем, что пораженные участки слизистой оболочки и кожных покровов болезненны, следует обезболить их перед дальнейшей обработкой. Раствор анестетика может быть использован в виде ротовых ванночек (слабый раствор анестетика вносится в полость рта и держится в ней до появления глотательного движения, после чего эвакуируется). Также могут быть использованы аппликации растворов анестетика на поверхность слизистой оболочки полости рта и кожных покровов.
После обезболивания очагов поражения их следует обработать раствором антисептика. Для этого используют перекись водорода (1% ный раствор), слабый раствор перманганата калия (1: 5000), хлорамин (0,25% ный раствор), хлоргексидин (0,06% ный раствор), фурацилин (0,2% ный раствор) и др.
Могут быть использованы антисептики растительного происхождения. Антисептики необходимы для того, чтобы действие условно патогенных микробных агентов в очаге поражения не привело к развитию вторичного воспалительного процесса в этой области.
После антисептической обработки полости рта следует провести противовоспалительные мероприятия местного характера. С этой целью могут быть использованы гормональные лекарственные средства местного действия, содержащие в своем составе в качестве активных компонентов кортикостероиды.
Используют аппликации на поверхность слизистой оболочки полости рта гидрокортизоновой и преднизолоновой мазей, мазей флуцинар, лакокортен, лоринден и др. Они оказывают противовоспалительное действие на пораженные участки, уменьшают проницаемость сосудистых структур в этих областях, уменьшают отек, активируют нормальное течение обменных процессов.
С появлением первых признаков заживления очагов поражения начинают применять эпителизирующие лекарственные средства. Для ускорения процессов заживления пораженных участков широко применяются такие лекарственные средства, как витамин А в масляном растворе, масло облепихи, шиповника, каротолин, солкосерил в мази или геле, метилурацил, актовегин, ацемин, паста «Унна» и некоторые другие средства.
Они изменяют направление обменных процессов в пораженных участках, что способствует наиболее благоприятному и скорому заживлению.
В том случае, если на поверхности поврежденных участков слизистой оболочки полости рта определяется наличие налета из омертвевших тканей, показано сначала проведение механического, а затем химического очищения слизистой оболочки. Механическое очищение пораженных участков проводится с использованием стоматологических инструментов, для проведения химического очищения необходимо использование лекарственных средств группы протеолитических ферментов. Используются трипсин, химотрипсин, иммозимаза, лизоцим, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др. В растворе этих ферментов смачивают салфетки, которые затем помещают на пораженные участки.
Физиотерапевтические мероприятия в комплексном лечении многоформной экссудативной эритемы
В последнее время для лечения многоформной экссудативной эритемы достаточно широко используются методы физиотерапевтического лечения. Возможно проведение КУФ облучения, лазеротерапии с использованием гелий неонового лазера, гипербарической оксигенации. Эти методы физиотерапевтического лечения направлены на обеспечение более быстрого заживления очагов поражения, повышение устойчивости как организма в целом, так и кожных покровов и слизистых оболочек. Физиотерапевтические мероприятия приводят к изменению течения обменных процессов в организме и в области пораженных участков, к ускорению заживления раневых поверхностей, оказывают противовоспалительное воздействие.
Эпидемиология
Уже Гебра, выделивший эту болезнь в особую нозологическую единицу, указал, что она носит сезонный характер и встречается главным образом в октябре, ноябре, апреле и мае.
Типична симметричность сыпи
Возможно, и не редко, поражение и слизистых оболочек. Чаще всего страдает слизистая оболочка рта, особенно щек и неба. Здесь встречаются папулезные эффлоресценции с чечевицу или крупнее, большей частью изолированные, иногда сливающиеся, слегка выдающиеся над общим уровнем слизистой, и везикулезные элементы. Последние, впрочем, в подавляющем большинстве случаев наблюдаются уже в стадии эрозий, покрытых серовато-кровянистым налетом, окруженных обрывками эпидермы, остатками бывшей покрышки пузыря. Дно их иногда покрыто дифтеритическим налетом, в редких случаях - поверхностно гангренизировано, при попытках снять налет легко наступает кровотечение.
Поражение слизистой оболочки женских половых органов - нередкое явление. Клиническая картина аналогична картине экссудативной эритемы на слизистой рта, особенно губ. Изредка поражаются и другие слизистые оболочки - глотки, гортани, носовой полости, уретры.
Расстройства общего состояния никогда не достигают значительной силы. Приблизительно в половине всех случаев бывает лихорадка, большей частью неопределенного типа, главным образом с вечерним повышением температуры до 37,8-38°, редко выше. Она может на день-два предшествовать высыпанию, затем быстро прекратиться. Лихорадка возобновляется иногда при повторных вспышках высыпаний. Больные жалуются нередко на разные субъективные расстройства - слабость, общее недомогание, головную боль, отсутствие аппетита, ломоту, ревматоидные боли в суставах.
Сыпь особо неприятных ощущений не вызывает. Иногда больные указывают на легкий зуд, умеренное лужение в пораженной коже, эрозии на слизистой могут обусловить сильные боли. При локализации в гортани возможно сильное затруднение дыхания.
Этиология и патогенез
Экссудативная многоформная эритема - инфекционная болезнь. Возбудитель ее до настоящего времени не найден, но за инфекционный характер ее в достаточной мере убедительно говорят:
ясно выраженное учащение случаев ее осенью и весной;
характер ее течения.
О патогенезе этого заболевания мы не знаем ничего определенного. За последнее время в литературе высказывается мнение, что предполагаемый возбудитель болезни попадает в ток кровообращения из какого-либо местного очага хронической инфекции, например, из заболевшей миндалины. Как известно, развитию экссудативной многоформной эритемы нередко предшествует лакунарная ангина.
Диагноз
Для диагноза экссудативной многоформной эритемы имеют особое значение следующие симптомы:
первоначальная локализация на тыльных поверхностях кистей и стоп;
симметричность расположения сыпи;
характер эволюции сыпных эффлоресценций, особенно быстрое западение центра их, цианотический оттенок окраски его при красном цвете периферического ободка, характер высыпания вспышками;
играет известную роль и время года - осенью и весной случаи экссудативной эритемы учащаются.
Не следует смешивать это заболевание с весьма схожими с ним токсическими эритемами, развивающимися иногда:
после применения различных лекарственных веществ, например, сальварсана, антипирина, ртутных препаратов, мышьяка, йодистого калия и др.;
после употребления некоторых пищевых веществ, например, рыбы;
при усиленных процессах гниения и брожения в кишечнике;
в результате некоторых заболеваний - нефрит, диабет, уремия;
при беременности такие случаи описаны неоднократно.
Точками опоры для правильного распознавания в большинстве случаев служит отсутствие типичной локализации, характерной эволюции эффлоресценций сыпи, распространения сыпи вспышками, наличие, наряду с папулезными и везикулезными элементами, узлов, пустул, геморрагий и т. п. и, наконец, анамнестические данные.
Эрозии на слизистых оболочках могут быть похожи на сифилиды. От ошибки в диагнозе предохраняет наличие пузырей или обрывков эпителия по краям элементов, цианотический оттенок окраски, эфемерность течения и характер эволюции элементов, отсутствие других бесспорных сифилидов, полиаденита и т. д. В крайнем случае, может потребоваться реакция Вассермана или исследование на бледную спирохету.
Предсказание всегда благоприятное, сыпь разрешается нацело, оставляя иногда временное шелушение и пигментацию кожи.
Лечение
Лечение общее состоит в назначении салицилатов в достаточных дозах. Мы всегда применяем:
очищение кишечника слабительными;
тотчас же вслед за этим аспирин в обычных дозах, для взрослого 2,0 в сутки.
Хорошие результаты дает назначение стрептоцида - 3-4 таблетки в сутки (по 0,3 г).
Местное лечение сыпи на коже - при сухих сыпях индиферентные, охлаждающие смеси. Взболтать, смочить кожу и дать подсохнут» на воздухе; повторить раза 4-5 в сутки. При везикулезных сыпях - индиференгиые пасты или мази, например, цинковая паста. При поражении слизистой оболочки рта - мягчительные теплые полоскания.
Узловая эритема
Эпидемиология
Узловая эритема чаще всего наблюдается в марте - мае, очень редко начиная с июня, и вновь чаще с октября. Описаны семейные эндемии этого заболевания, и даже небольшие эпидемии.
Симптоматология и течение
Узловая эритема встречается главным образом у молодых субъектов, особенно у детей. Девочки заболевают, по крайней мере, в 3 раза чаще мальчиков. Инкубационный период при узловой эритеме неодинаков в отдельных случаях, он колеблется от 3 до 14 дней. Почти всегда заболевание начинается продромальными явлениями: то постепенно, то после потрясающего озноба сразу повышается температура до 39° и выше, появляется головная боль, общая разбитость, потеря аппетита, бессонница - развивается картина, напоминающая тяжелое общее заболевание, например, грипп, брюшной тиф. Весьма нередко развиваются боли в мышцах и суставах. Приблизительно в 8% всех случаев появлению сыпи предшествует на несколько дней фолликулярная ангина. У детей нередки желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, запоры или поносы. Длительность продромальных явлений колеблется от 2-3 дней до недели и больше.
Затем, как правило, остро развивается поражение кожи. На разгибательных поверхностях обеих голеней появляются в различном количестве ярко-красные узловые инфильтраты величиной от горошины до грецкого ореха, несколько возвышающиеся над уровнем нормальной кожи, полушаровидной формы, не резко ограниченные вследствие наличия по периферии их отека. Консистенция плотная, пальпация вызывает боль, иногда отмечается и спонтанная болезненность узлов. Число их то незначительно, то достигает 20-30 и больше. Они не склонны ни к слиянию, ни к росту. В таком виде узлы остаются несколько дней. Затем они уплощаются, становятся менее плотными, и в окраске их начинается своеобразная последовательная смена оттенков, давшая повод к другому названию узловой эритемы - dermatitis contusiformis. Ярко-красный вначале цвет узлов сменяется синюшно-багровым, буроватым, желтым, зеленоватым. Около 2-3 недель требуется на полное, бесследное разрешение узлов, иногда остается еще на некоторое время легкая пигментация и незначительное шелушение. Никогда не бывает изъязвления.
Обычно высыпание происходит на протяжении некоторого времени повторными вспышками, поэтому общая продолжительность заболевания измеряется 3-6 неделями, а иногда и больше.
Локализация
Типичным считается симметричное расположение узловой эритемы на разгибательных поверхностях кожи обеих голеней. В большинстве случаев - это единственная локализация узлов. Но они могут появиться и на других местах. Слизистые оболочки, по-видимому, не поражаются узловой эритемой.
Общие расстройства при узловой эритеме выражены более или менее резко.
Субъективные расстройства
Узлы отличаются болезненностью при надавливании, а иногда и спонтанной, причем она может быть и очень интенсивной. Никогда нет жалоб на зуд. Сравнительно часты указания на ревматоидные боли в суставах; встречаются и настоящие артриты.
Объективные расстройства
Лихорадка достигает своего максимального подъема в первые дни высыпания, затем температура падает то критически, то литически; при новых вспышках высыпания может подниматься вновь. Изредка наблюдается увеличение селезенки.
Со стороны органов кровообращения не очень редким явлением представляются преходящие расстройства, эндо- и миокардиты.
В составе крови наблюдалось временное уменьшение эритроцитов и лимфоцитов, увеличение моноцитов и юных форм.
Этиология и патогенез
Наиболее вероятным нужно признать мнение, что узловая эритема - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое неизвестным пока возбудителем. Доказательства, говорящие в пользу этого предположения:
многократно описанные семейные эндемии;
течение заболевания с продромальными явлениями, лихорадкой, расстройствами общего состояния и т. д.;
в литературе фиксированы неоднократно наблюдения, при анализе которых напрашивается мысль о возможной контагиозности erythema nodosum.
Предсказание в подавляющем большинстве случаев вполне благоприятное. Возвраты узловой эритемы считаются редкостью, в большинстве случаев остается стойкий иммунитет.
Лечение
При повышенной температуре - постельный режим. Хорошее влияние не только на субъективные ощущения (ревматоидные боли, болезненность в узлах), но, по-видимому, и на общее течение заболевания оказывают большие дозы салицилатов, до 3-4 г в сутки.
Местное лечение в большинстве случаев излишне. При сильных болях в узлах можно применить водочные согревающие компрессы, ихтиоловую мазь.
Экссудативная многоформная эритема представляет собой остро протекающее заболевание, которое отличается склонностью к обострениям. Клинически данная патология проявляется высыпаниями на коже и слизистых оболочках.
Многоформная эритема, фото которой размещено ниже, может возникнуть у людей любого возраста, но чаще всего встречается у детей 5-6 лет и молодежи в возрасте 18-21 год.
Мультиформная эритема, фото которой можно увидеть ниже, бывает двух видов – идиопатическая и симптоматическая.
На фото мультиформная эритема
Причины идиопатической эритемы не выяснены. Симптоматическая форма может возникнуть:
- после употребления лекарств (амидопирин, тетрациклин, сульфаниламиды и ряд других);
- после профилактических прививок;
- при наличии злокачественных новообразований во внутренних органах;
- при некоторых инфекционных и ревматических патологиях.
Полиморфная эритема: симптомы
Экссудативная эритема (фото которой размещено ниже), начинает проявляться клинически с продромальных симптомов, которые развиваются под действием провоцирующих факторов.
На фото экссудативная эритема
Симптоматическая форма развивается на фоне приема лекарственных средств либо после прививок. Далее обе формы заболевания протекают примерно одинаково.
При мультиформной эритеме наблюдается распространенное поражение кожи конечностей (в основном кистей и предплечий), реже шеи и лица. Нередко возникает многоформная экссудативная эритема в полости рта.
Вначале на коже появляются ярко-красные округлые пятна, имеющие четко выраженные границы и диаметр 2-15 миллиметров.
По краям высыпаний образуются валики, а центр со временем приобретает синюшный оттенок. Пятна сливаются, образуя на коже пациента причудливые кольцевидные узоры.
Вместе с пятнами могут появляться отдельно расположенные волдыри и пузыри. В этом случае говорят о буллезной форме эритемы.
Высыпания могут появляться на репродуктивных органах и в кожных складках. В этом случае они со временем превращаются в эрозии, покрытые гнойными или кровянистыми корками. Появление новых высыпаний сопровождается головными болями, общей слабостью и повышением температуры.
Весь этот процесс продолжается около полутора-двух недель и заканчивается полным выздоровлением. Иногда в местах, где были высыпания, может наблюдаться гиперпигментация.
Симптоматическая полиморфная экссудативная эритема имеет аналогичные клинические признаки, но ее возникновение не связано с воздействием инфекций, а рецидивы не связаны со сменой сезона. Симптоматическая эритема возникает после повторного приема лекарственного препарата, который является аллергеном для организма пациента.
При данной форме высыпания более распространены, они могут наблюдаться не только на коже, но и на слизистой ротовой полости. Помимо пятен часто образуются болезненные пузыри, которые существенно ухудшают качество жизни пациента.
Многоформная экссудативная эритема у детей
Мультиформная экссудативная эритема является заболеванием, при котором поражается кожа и слизистая полости рта ребенка. У грудничков встречается довольно редко, чаще всего данная форма диагностируется у детей более старшего возраста и подростков.
Продромальный период длится несколько дней и проявляется ухудшением общего состояния ребенка, субфебрильной температурой, вялостью, слабостью, ангиной, плачем и беспокойством из-за суставных и мышечных болей.
После этого на коже ребенка появляются высыпания, которые локализуются на конечностях, лице, шее и иногда на теле. В зависимости от формы заболевания высыпания могут иметь форму пятен, пузырей, папул, волдырей. Центральная часть пятен западает, края отечны и немного приподняты.
При тяжелом течении возможно появление геморрагических пузырей, при вскрытии которых на поверхности кожи ребенка образуются эрозии, покрытые кровяной коркой.
Помимо кожи может наблюдаться поражение слизистой полости рта, конъюнктивы. Примерно через 5-6 недель высыпания полностью исчезают, и наступает выздоровление пациента (примерно у пятой части больных возможно возникновение рецидивов).
Многоформная экссудативная эритема: фото, диагностика
Мультиформная экссудативная эритема, фото которой можно увидеть ниже, имеет множество причин и проявляется по-разному, поэтому нужно, чтобы диагностика была комплексной.
На фото мультиформная эритема
После опроса и осмотра пациента врач берет мазки-отпечатки с очагов поражения и отправляет больного сдавать кровь. Об аллергическом происхождении эритемы говорит повышенное содержание эозинофилов.
Для выявления аллергена (пыль, пища и так далее) показано проведение кожных проб.
Если по результатам анализов выявляют эозинофилию, то необходимо сдать кровь на антитела IgE.
Многоморфная эритема является заболеванием, при котором наблюдается неадекватная реакция иммунной системы на воздействие антигенов, поэтому при диагностике нужно исследовать иммунитет. Иммунограмма в этом случае покажет дефицит гамма интерферона в крови пациента.
Необходимо также провести дифференциальную диагностику от афтозного стоматита, синдрома Лайелла, красной волчанки, узловатой эритемы.
Многоформная экссудативная эритема: лечение
При такой патологии, как экссудативная эритема, лечение во многом зависит от формы заболевания.
При частых рецидивах, поражениях слизистой, появлении некротических участков пациенту однократно вводят два миллилитра Дипроспана.
При аллергической форме основной задачей является выявление и выведение из организма пациента аллергена, который вызвал развитие такой патологии, как С этой целью показано назначение обильного питья, прием мочегонных препаратов и энтеросорбентов.
Полиморфная эритема (фото которой можно увидеть ниже) лечится также при помощи десенсибилизирующей терапии. С этой целью могут быть назначены Тавегил, Супрастин, Кларисенс и так далее. Антибактериальные препараты назначают только в том случае, если наблюдается присоединение вторичной инфекции.
На фото полиморфная эритема
Помимо системной терапии заболевания многоформная эритема, лечение может быть и местным.
Оно заключается в смазывании очагов поражения мазями, содержащими в своем составе кортикостероиды. Помимо этого используют антисептики, накладывают аппликации с антибактериальными лекарственными средствами и протеолитическими ферментами.
Если высыпания появляются на слизистой рта, то показано полоскание антибактериальными и вяжущими средствами, смазывание очагов поражения облепиховым маслом. В периоды обострения рекомендуется включать в рацион нераздражающую жидкую пищу.
