Измерение размеров таза при беременности. Измерение размера таза у беременных (норма для естественных родов)

Оценка длин костных ориентиров - это необходимая диагностическая процедура, проводимая специалистом всем женщинам во время вынашивания малыша.

Границы и особенности строения тазового аппарата оцениваются у будущих мамочек уже на протяжении многих столетий. Такое простое и информативное исследование позволяет докторам получать достаточно много необходимой им диагностической информации.

Немного об анатомии

Таз - это костное образование. В его образовании участвует довольно много различных косточек и суставов. Тазовый костный аппарат - сложный архитектурный элемент. У каждой женщины есть свои особенности его анатомии.

Тазовый костный аппарат образуют сразу несколько косточек: пара тазовых, крестцовая и копчиковая. Каждая тазовая косточка в свою очередь состоит еще из трех: подвздошной, седалищной и лобковой. Между собой они соединены с помощью хрящевой ткани.

Во время беременности такое строение является функционально выгодным. Оно помогает малышу спокойно двигаться по родовым путям.

Таз - это своеобразное вместилище для репродуктивных органов. Во время вынашивания и рождения ребенка он имеет очень важную функцию. Именно в нем и проходят родовые пути, по которым впоследствии движется малыш во время своего рождения на свет.

Определение размеров данного костного аппарата является очень важным. Особенно важно это выполнять в том случае, если малыш в материнской утробе расположен не физиологично. Ягодичное предлежание ребенка при узком или асимметричном тазе матери требует более внимательного отношения за женщиной во время течения ее беременности.

Определение клинических параметров

Вот уже на протяжении многих лет наружное исследование таза врачи проводят разными способами. Первый из них - определение показателей таза пальпаторным способом. Второй метод заключается в определении изучаемых длин при помощи особого прибора - тазометра.

Эту диагностическую процедуру врачи проводят при вынашивании малыша минимум дважды . Впервые данные клинические показатели определяются в самом начале беременности. Полученные значения обязательно вписываются в личную медицинскую карточку беременной женщины. Обычно измерение таза проводится женщинам, которые ставятся на учет по беременности.

Также размеры тазового костного аппарата у будущих мамочек врачи определяют уже на сроке ближе к родам. Это очень важный прогностический показатель, позволяющий оценить, как будут проходить роды. Также он помогает врачам подобрать необходимый конкретной пациентке оптимальный способ родовспоможения.

При проведении исследования доктора будет особо интересовать особая анатомическая зона - ромб Михаэлиса. Этот участок находится в поястнично-крестцовом сегменте позвоночника.

Его изменения являются очень важным диагностическим критерием для врачей.

Измеряет размеры таза акушер-гинеколог, который будет в дальнейшем наблюдать женщину на протяжении 9 месяцев вынашивания ее малыша. Исследование проводится в обычном кабинете.

Измерение таза проводится, когда будущая мама лежит на кушетке. Исходное положение беременной женщины - на спине. Для того чтобы упростить проведение диагностической процедуры, будущей маме следует приподнять одежду с измеряемой области. Для определения показателей доктор использует тазометр.

Как определяется норма?

Акушер-гинеколог измеряет сразу несколько размеров. Один из них - продольный. А другие три - поперечные. Для каждого из этих значений есть свои критерии нормы. Они используются докторами для того, чтобы точно определить тип строения тазового аппарата у конкретной пациентки.

Несколько из исследуемых параметров называются особым термином - Distantia или сокращенно D. Для определения первого из них врачи измеряют удаленность между обоими вертельными зонами бедер. Этот параметр они называют D. trochanterica. У большинства женщин его значения находится в диапазоне от 28 до 33 см.

Для определения следующего исследуемого параметра определяется удаленность между гребешками подвздошных косточек. Он называется D. cristarum . Его нормальные значения находятся в диапазоне от 24 до 27 см.

Еще одни не менее важным определяемым показателем является наружная конъюгата. Для ее определения врачи измеряют удаленность от верхнего участка лона до края конечного отдела поясницы (на уровне пятого позвоночка). Его значения находятся в диапазоне от 20 до 21 см.

После проведенного измерения врач может рассчитать истинную конъюгату. Этот показатель меньше наружного на 9 см.

В медицинской практике существуют и еще один метод определения данного размера. Для этого доктор должен определить диагональное измерение. С этой целью он измеряет расстояние между самой выступающей точкой крестцового мыса до нижнего края симфиза.

Чаще данный клинический показатель определяется при проведении пальпаторного исследования гинекологом на кресле. Норма его составляет 10-13 см.

Врач может еще измерить прямое измерение тазового выхода. Для этого измеряется удаленность от вершины копчиковой косточки до нижнего угла лона. Данный показатель бывает равным одиннадцати сантиметрам.

Для уточнения данного параметра также используется другой уточненный критерий - истинный прямой замер. Его норма составляет уже девять с половиной сантиметров. Математическая разница между двумя этими определяемыми размерами составляет, как правило, полтора сантиметра.

Угол наклона таза также является очень важным клиническим показателем. В его образовании участвуют две плоскости по горизонтали и вертикали. Для того чтобы определить этот клинический критерий, используется тазоугломер. В вертикальном положении нормальные значения этого определяемого параметра составляют 45-50 градусов.

Во время проведения исследования доктор может также дополнительно определить и несколько других размеров. Они имеют дополнительное диагностическое значение. Обычно они необходимы для того чтобы выявить индивидуальные особенности строения костного аппарата, имеющиеся у конкретной пациентки.

Если при определении размеров таза специалист определил какую-либо асимметрию, то он также дополнительно измерит следующие параметры. Они представлены в таблице ниже:

Клинические варианты

Врач учитывает соотношение всех этих показателей. Это позволяет ему оценить тип таза у беременной женщины. Для этого оцениваются сразу несколько размеров: только по одному клиническому параметру заключение специалист не делает.

В таблице, представленной ниже, представлены разные типы строения таза у женщин:

Как проводится расшифровка полученных значений?

Если таз имеет нормальное строение, то ромб Михаелиса выглядит как квадрат, который перевернут. Его диагональ составляет около 11 см.

При измерении этого показателя бывает так, что стороны квадрата начинают смещаться. Это приводит и к изменению его формы: он становится более вытянутым. Если при измерении доктор определяет пару острых и пару тупых углов, то в таком случае это означает наличие узкого тазового костного аппарата.

Широкий таз чаще всего встречается у довольно высоких и крупных женщин. На это влияет особенность строения опорно-двигательного аппарата будущей мамы. Также широкий таз может встретиться и у женщин, имеющих среднее телосложение. У миниатюрных дам и будущих мам, имеющих маленький рост, такое строение практически не встречается.

Широкий таз характеризуется увеличением всех определяемых размеров. Очень важно при измерении размеров исключить влияние большого количества подкожно-жировой клетчатки. Для этого исключения проводится гинекологическое исследование на кресле. С помощью определения истинной конъюгаты врач может определить, насколько истинно широкий таз у конкретной пациентки.

Многие будущие мамы думают, что чем больше и шире тазовые кости, тем легче им будет родить самостоятельно. Это не совсем так.

Действительно, на возможность естественных родов размеры тазового костного аппарата имеют большое значение. Однако и в случае широкого таза у будущей мамы могут возникнуть различные патологии.

Также это не исключение для назначения проведения кесарева сечения. Хирургическое родоразрешение может быть показано при емком и глубоком строении тазового аппарата. Выбор способа проведения родов определяет акушер-гинеколог, который наблюдает за течением беременности.

Симметрия - это очень важный параметр, который обязательно фиксирует врач. Для этого существует определенный медицинский алгоритм. Врач должен измерить размеры на обеих половинах туловища. Если полученные значения размеров на левой стороне больше правосторонних на 1 см и более, то в этом случае доктор фиксирует наличие асимметрии.

Важно оценивать также и измеренные боковые размеры. Для этого доктор будет измерять расстояние между краем передневерхней и задневерхней костей. Данные клинические параметры определяются как с левой, так и с правой стороны. Нормальные значения данного показателя составляют 14 см.

В случае, если полученные значения оказывают существенно меньше 12,5 см или выражено отличаются друг от друга, то это также свидетельствует о наличии асимметрии таза беременной женщины. В такой ситуации косточки смещены в вертикальной плоскости.

Такой вариант строения тазового аппарата врачи также называют асимметричным. В этой ситуации, как правило, потребуется проведение кесарева сечения. Роды естественным путем могут быть опасными как для женщины, так и для ее малыша. Риск различных травм в таком случае возрастает многократно.

Как измерить самостоятельно в домашних условиях?

Попробовать измерить размеры таза можно и без участия врача. Однако такие измерения могут быть только ориентировочными. Все-таки определяет тип строения таза и его основные размеры акушер-гинеколог, который наблюдает течение беременности у конкретной женщины.

Специалист обладает необходимым опытом и знаниями, позволяющими ему успешно провести эту важную диагностическую процедуру.

Очень часто бывает так, что будущая мама хочет самостоятельно определить, какой у нее таз. Для этого она просто измеряет окружность бедер или расстояние между максимально удаленными друг от друга костными образованиями таза.

Такое измерение не имеет ничего общего с клиническим определением размеров тазовой структуры. Провести комплексное и полноценное исследование можно только с участием врача.

О том, как проводят измерения размеров таза при беременности, смотрите в следующем видео.

Определение размеров таза чрезвычайно важно, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента - тазомера. Определение размеров большого таза производят тазомером Мартина (рис. 6).

Рис. 6. Тазомер Мартина.

Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются сферические образования («пуговки»), которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.

Измеряют поперечные размеры таза (distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica) и наружную конъюгату таза - conjugata externa. (рис.7, 8).

Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза (1 - distantia spinarum, 2 - distantia cristarum, 3 - distantia trochanterica).

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздош-ных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедрен-ных костей; это расстояние равно 31-32 см. (рис.9).

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большо-го таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указы-вать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. (рис.8).

Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в коленном и тазобедренном суставах, а правую держать вытянутой. «Пуговку» одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Рис. 8. Измерение наружной конъюгаты.

Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз).

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см., то истинная - 11 см.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины костей (крестца, симфиза) и мягких тканей. Чтобы определить толщину костей у женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) (рис. 9).

Рис. 9. Измерение индекса Соловьева.

Средняя его величина равна 14 - 16 см. При индексе Соловьева менее 14 см. (тонкие кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет меньше, поэтому от наружной конъюгаты отнимают 8 см. При индексе Соловьева больше 16 см. (толстые кости) разница между наружной и истинной конъюгатой будет больше, поэтому от нее отнимают 10 см.

Пример: Наружная конъюгата равна 21 см., индекс Соловьева - 16,5 см. Чему равна истинная конъюгата? Ответ: 21 см. - 10 см. = 11 см. (норма).

Также можно вычислить размер истинной конъюгаты, измерив диагональную (рис. 10).

Рис. 10 . Измерение диагональной конъюгаты.

Диаго-нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то при-жимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указатель-ным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. При нормально развитом тазе вели-чина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим.

Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и ме-нее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычи-тают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза). Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см. При угле наклона таза более 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклона таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера . Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его реко-мендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъю-гаты, а сравнение их размеров с обеих сторон.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение таза, то определяют размеры плоскости выхода.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.

Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером (рис. 11-а). Одну «пуговку» тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. В нормальном тазу прямой размер плоскости выхода равен 9,5 см.

Рис. 11. Измерение поперечного (а) и прямого (б) размеров плоскости входа в малый таз.

Поперечный размер плоскости выхода таза (рис. 11-б)- расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. К полученному размеру прибавляют 1,5 см. В норме поперечный размер таза равен 11 см.

В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и форме таза угол больше 90 градусов.

Косвенными признаками правильного телосложения и нормального таза являются формы и размеры крестцового ромба (ромба Михаэлиса) (рис.12).

Рис. 12. Ромб Михаэлиса (а — общий вид: 1 — углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 — верхушка крестца; 3 — задневерхние ости подвздошных костей; 6 — формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 — нормальный таз; 2 — плоский таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — поперечносуженный таз; 5 — кососуженный таз).

Крестцовый ромб пред-ставляет собой площадку на задней поверхности крестца. У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - вер-хушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение).

Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой. В норме продольный размер составляет 11 см., поперечный - 10 - 11 см. Размеры длинника ромба Михаэлиса соответствуют размерам истинной конъюгаты.

Вопросы для самоконтроля

1. Каким инструментом измеряют размеры женского таза?

2. Перечислите 4 основных размера таза.

3. Как измерить distantia spinarum? Чему равен этот размер?

4. Чему равна distantia cristarum?

5. Как измерить межвертельный размер (distantia trochanterica)?

6. Как правильно измерить наружную коньюгату? В каком положении должна находиться женщина?

7. С какой целью и как измеряется индекс Соловьева?

8. Что такое боковая конъюгата? С какой целью необходимо ее измерять?

9. Как измерить прямой и поперечный размеры выхода из малого таза? Чему они равны?

10. Что такое ромб Михаэлиса? Какую форму он имеет?

11. Назовите 3 способа вычисления истинной конъюгаты.

12. Как измерить диагональную конъюгату? Чему она равна?

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Причины

Причинами сужения или деформации таза могут быть:

• врожденные аномалии таза,
• недостаточное питание в детском возрасте,
• болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др.
• заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез.
• деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика).
• одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Виды

Анатомически узким считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Однако наибольшее значение имеют не размеры таза, а соотношение этих размеров с размерами головки плода. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Осложнения в родах могут возникать и при нормальных размерах таза - в тех случаях, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Поэтому существует такое понятие, как клинически (или функционально) узкий таз . Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7% женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2% всех родов.

Как измеряют малый таз?

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:

• Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
• Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) - 30-31 см.
• Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) - 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.

Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода - поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений, и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути . Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является:

• анатомически узкий таз III-IV степени сужения;
• наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода;
• резкие деформации таза в результате перенесенной травмы или заболеваний;
• разрывы лонного сочленения или другие повреждения таза, возникшие в ходе предыдущих родов.

Кроме того, показанием к кесареву сечению служит сочетание узкого таза с:

• крупными размерами плода,
• перенашиванием беременности,
• хронической гипоксией плода,
• тазовым предлежанием,
• аномалиями развития половых органов,
• рубцом на матке после кесарева сечения и других операций,
• указанием на наличие бесплодия в прошлом,
• возрастом первородящей старше 30 лет и т.д.

Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Подробности

Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.

Проводная ось = середины прямых размеров

Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

Плоскость таза	Ориентиры	Размеры (см)
		Прямой (см)		Поперечный (см)		Косой (см)
Входа	Верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса		середина верхневнутреннего края лонной дуги - самая выступающая точка мыса = истинная конъюгата	13,5	между наиболее удаленными точками безымянных линий		правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый –наоборот)
Широкой части	Середина внутренней поверхности лонной дуги, середина гладких пластинок, сочленение между II и III крестцовыми позвонками	12,5	середина внутренней поверхности лонной дуги – сочленение между II и III крестцовыми позвонками	12,5	между наиболее отдаленными точками вертлужных впадин
Узкой части	Нижний край лонного сочленения, седалищные кости, крестцово-копчиковое сочленение	11,5	нижний край лонной дуги – крестцово-копчиковое сочленение	10,5	между внутренними поверхностями седалищных остей
Выхода	Нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика (две плоскости, сходящиеся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры)	9,5 (11,5)	середина нижнего края лонного сочленения – верхушка копчика		между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров

Истинная конъюгата.

Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.

Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera .

По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.

По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 - 8,9 см (II степень сужения таза).

По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.

По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.

Наружная конъюгата . Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Страница 35 из 116

Размеры входа таза.

Костное кольцо входа нормального таза у взрослой женщины имеет форму поперечно лежащего овала. В этом овале различают размеры, идущие в трех направлениях.
Прямой размер входа (рис. 87) - расстояние от середины верхнего края симфиза (на задней его поверхности) до выдающейся точки мыса крестца - равен 11 см; этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata) 1.
В акушерстве различают две истинных конъюгаты (рис. 96). Конъюгата, о которой только что говорилось,-это анатомическая истинная конъюгата; другая конъюгата проходит к той же точке мыса крестца, но не от верхнего края симфиза, а чуть ниже, от бугорка на внутренней поверхности симфиза - это акушерская истинная конъюгата; она немного (на 0,2 - 0,3 см) короче анатомической.
Поперечный размер входа - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий - равен 13 см (рис. 87).
Косые размеры входа идут от верхнего края крестцово- подвздошного сочленения справа и слева к подвздошно-лонному бугорку противоположной стороны; косой размер входа равен 12 см.
Конъюгатой называется самый короткий размер эллипса.

Различают правый и левый косые размеры (рис. 87); правый идет от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку; левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Таким образом, направления косых размеров определяются по задней точке, от которой они начинаются.
Чрезвычайно важно хорошо в этом ориентироваться, так как этими направлениями пользуются при определении положения в тазу предлежащей части плода.
В полости малого таза отдельно различают размеры широкой и узкой, части ее.
Размеры верхней, или широкой, части полости малого таза.
Прямой размер идет от середины задней поверхности симфиза до соединения II крестцового позвонка с III крестцовым позвонком; он равен 12,5 см.
Поперечный размер проходит между внутренними поверхностями дна вертлужных впадин; он равен 12,5 см.
Косые размеры широкой части полости малого таза - это расстояние от верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) одной стороны до верхнего края запирательного отверстия (foramen obturatorium) другой стороны. Каждый из этих размеров равен 13 см.
Размеры нижней, или узкой, части полости таза. Прямой размер - от нижнего края симфиза до верхушки крестца; он равен 11,5 см.
Поперечный размер - расстояние между седалищными сетями; он равен 10,5 см.
Эта часть полости таза имеет форму овала, слегка вытянутого в передне-заднем направлении, приближающегося к стоячему овалу.
Размеры выхода таза. Прямой размер (рис. 88) - расстояние от нижнего края симфиза до верхушки копчика - равен 9 -9,5 см. При родах давлением поступающей предлежащей части плода верхушка копчика отгибается кзади на 1 - 1,5 см, почему прямой размер выхода может увеличиваться до 11 см.
Поперечный размер выхода (рис. 88) - расстояние между внутренними сторонами седалищных бугров - равен 10,5 см; выход таза имеет форму стоячего овала.

Отделы таза	Размеры в см			Форма (схематически)
	поперечный/ косой
Вход.................................. Полость:				Поперечно лежащий овал
плоскость широкой части.				Косо лежащий овал Овал, приближающийся к прямому положению
плоскость узкой части
Выход............................. .				Прямо стоящий овал

Таким образом, во входе таза наибольшим размером является поперечный; в полости - косой, в выходе - прямой размер. Если смотреть в тазовый канал сверху, сопоставляя размеры и форму всех отделов малого таза, мы увидим, что просвет по всей его длине схематически представляется следующим: во входе он имеет вид поперечно лежащего овала; опускаясь ниже, овал постепенно принимает слегка косое положение; опускаясь еще ниже, постепенно поворачивается и в самой нижней части просвета тазового канала, в выходе таза, принимает положение стоячего овала.

Рис. 88. Выход таза и его размеры (прямой и поперечный).
Такая форма отдельных частей полости таза до некоторой степени объясняет различное положение предлежащей части плода в различных отделах тазового канала. К этому мы вернемся при изучении механизма родов.
Определение истинной конъюгаты по наружной конъюгате. Чтобы вычислить по наружной конъюгате истинную, из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Так, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата определяется в 11 см. Понятно, это вычисление приблизительное, так как имеется ряд моментов, затрудняющих точное вычисление, как, например, различная толщина мягких тканей и самих костей.
Определение истинной конъюгаты по диагональной конъюгате. Точнее можно установить длину истинной конъюгаты по диагональной конъюгате (conjugata diagonalis). Для определения диагональной конъюгаты, т. е. расстояния от нижнего края симфиза до выдающейся точки мыса крестца, необходимо произвести влагалищное исследование, соблюдая правила асептики и антисептики (см. главу VIII).
Концами пальцев вначале ощупывают переднюю стенку таза, выявляют строение задней поверхности симфиза, устанавливают, нет ли костных выступов (экзостозов), уменьшающих размеры таза, определяют примерную высоту симфиза, затем ощупывают боковые стенки таза и также выявляют, нет ли здесь каких-либо деформаций.

Рис. 89. Измерение диагональной конъюгаты (первый момент).

Рис. 90. Измерение диагональной конъюгаты (второй момент).
Попутно выясняют состояние влагалища (узкое, короткое) - все это важно для учета характера течения предстоящих родов. Наконец, по задней стенке влагалища, по крестцовой впадине, продвигаются вверх и стараются достигнуть мыса крестца. В нормальном тазу достигнуть мыс удается лишь в том случае, если у исследующей акушерки длинные пальцы. Обычно при средней длине пальцев руки исследующего, если мыс не достигается, диагональную конъюгату считают нормальной, т. е. равной 12,5 см.

Диагональную конъюгату можно до известной степени рассматривать как гипотенузу прямоугольного треугольника, в котором одним катетом является симфиз, другим - истинная конъюгата (рис. 96). Имея возможность измерить диагональную конъюгату и высоту симфиза (рис. 94), т. е. зная длину гипотенузы и одного из катетов, мы можем вычислить длину другого катета.

Рис. 91. Измерение прямого размера выхода таза.
Если мыс достигается, то, упираясь в него концом среднего пальца исследующей руки, концом указательного пальца другой руки (рис. 89) отмечают на исследующей руке то место, где она касается нижнего края симфиза; отмечающий указательный палец не отнимают, а вынимают пальцы из влагалища вместе с отметкой. Затем просят няню или в крайнем случае беременную измерить сантиметровой лентой, а лучше тазомером (рис. 90) расстояние от отметки до конца среднего пальца - это и будет длина диагональной конъюгаты. Для определения размера истинной конъюгаты из длины диагональной конъюгаты вычитают в среднем от 1,5 до 2 см, приходящихся на разницу в длине между этими двумя конъюгатами.
Определение размеров выхода таза. Для определения размеров этого отдела таза женщину укладывают в положение на спине с прижатыми к животу бедрами.
Прямой размер выхода таза измеряют от нижнего края симфиза до верхушки копчика (рис. 91).
Поперечный размер выхода - расстояние между седалищными буграми. Сначала нащупывают пальцами седалищные бугры и к внутренним поверхностям этих бугров плотно прижимают пуговки специального тазомера или это расстояние измеряют сантиметровой лентой (рис. 92). К полученному таким путем размеру прибавляют 1 - 1,5 см, в зависимости от толщины подкожножирового слоя.

Рис. 92. Измерение поперечного размера выхода таза.
О размерах выхода таза можно судить и по величине лонного угла. В нормальном женском тазу этот угол тупой; чем меньше лонный угол, тем ближе расположены друг к другу седалищные бугры. Ориентировочно его можно измерять, как указано на рис. 93.

Косые размеры таза

Асимметрия таза определяется на основании измерения косых размеров таза. Для этого сравнивают расстояния между следующими пунктами:

1. от середины симфиза до задне-верхних остей подвздошных костей справа и слева (для нормального таза 17 см);

Рис. 93. Измерение величины лонного угла

1. от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости противоположной стороны и наоборот (для нормального таза 21 см);

3) от остистого отростка V поясничного позвонка до передне верхней ости правой и левой подвздошной кости (для нормального таза 18 см).

Рис. 94. Определение высоты симфиза
В симметричном тазу эти парные размеры одинаковы; если же один больше, а другой меньше, - значит таз асимметричный, косой. Разница в величине косых размеров определяет уже степень этого перекашивания. Об асимметрии таза можно до некоторой степени судить и по форме поясничного ромба (стр. 357).

Измерение высоты симфиза

Если, например, при измерении диагональной конъюгаты последняя оказывается короче обычной, - допустим, что она равна не 12,5, а 12 см, то для того, чтобы определить точнее длину истинной конъюгаты, важно знать и высоту симфиза у этой женщины. Если окажется, что симфиз
ниже 4 см, примерно 3,5 см, то истинная конъюгата может оказаться нормальной даже при диагональной конъюгате, равной 12 см. Таким образом, в зависимости от высоты симфиза колеблется разница в длине между истинной и диагональной конъюгатой. Для измерения высоты симфиза согнутый указательный палец проводят по задней поверхности симфиза и плотно прижимают к ней ладонной поверхностью (рис. 94). Достигнув концом исследующего пальца верхнего края симфиза, указательным пальцем другой руки отмечают точку соприкосновения с нижним краем симфиза и затем измеряют расстояние между концом исследующего пальца и отметкой на нем - это и будет высота симфиза; в среднем нормальной считается высота в 4 см.
Например, если высота симфиза больше 4 см, следует для определения истинной конъюгаты вычитать из длины диагональной конъюгаты не 1,5, а 2 см.