Рентгенограмма желудка и симптомы «серпа», «ниши», «дефекта наполнения. Лабораторные методы диагностики язвы

19.07.201927.05.2017

Рентгенологическое исследование выявляет ряд признаков, имеющих: важное диагностическое значение. К прямым симптомам язвы относятся ниша, язвенный вал и конвергенция складок слизистой (звездчатый рубец, наблюдающийся при рубцующихся язвах).

Основное диагностическое значение имеет так называемый симптом «ниши», выявляющийся в виде различных размеров и формы добавочной тени к силуэту желудка (плюс тень или так называемая профильная ниша) или же в виде более или менее четкого теневого пятна (так называемая рельеф-ниша). Величина «ниши» может быть различной. «Ниша» в двенадцатиперстной кишке имеет обычно значительно меньшие размеры, чем в желудке.

Симптом «ниши» определяется не у всех больных с наличием язвы, так как возможность его выявления зависит от ряда условий: локализации язвы, ее состояния и размеров в момент обследования, изменений слизистой в области язвенного дефекта, а также от методики, тщательности и повторности рентгенологического исследования.

Даже при достаточно большом кратере язвы, если он заполнен остатками пищи, слизью, сгустками крови, препятствующими его заполнению барием, симптомы «ниши» получить не удается. Язвенный вал, атоническое состояние стенок желудка, ведущее при попадании контрастной массы к растяжению стенок, значительное набухание складок и отек слизистой также могут препятствовать выявлению «ниши». В таких случаях «ниша» обнаруживается спустя некоторое время после стихания воспалительного процесса. При резком обострении процесса наблюдается ускоренное опорожнение луковицы двенадцатиперстной кишки, что также не дает возможности обнаружить язвенный дефект. Для обнаружения «ниши» следует применять специальные приемы, например блокирование.

При некоторых локализациях язвы, в частности, при высоко расположенных субкардиальных язвах, а так же язвах, располагающихся в пилорической части желудка, симптом «ниши» может не обнаружиться, если больные исследуются только в вертикальном положении. Субкардиальную язву можно обнаружить, если тщательно следить за прохождением каждого глотка бария, замедляя продвижение его при помощи пальпирующей руки баллотирующими движениями последней, чтобы распределить контрастную массу между складками слизистой; одновременно следует поворачивать больного в косые и профильные положения. Однако в ряде случаев диагностика язв указанной локализации возможна только при горизонтальном положении больного на трохоскопе.

В некоторых случаях пилорическую язву удается обнаружить только при помощи тщательной пальпации каждого участка стенки желудка. К непрямым или косвенным симптомам относится группа признаков, связанных с нарушением моторной функции, что проявляется гиперперистальтикой (сегментирующей или шнурующей), изменением тонуса желудка, появлением местных циркулярных спазмов его мускулатуры, обусловливающих более или менее выраженные втяжения на большой кривизне, иногда соответственно локализации язвы на малой кривизне (так называемый симптом «указующего перста»).

Косвенным признаком язвы желудка является перистальтическая неподвижность на ограниченном участке малой кривизны, выделенная при помощи так называемой полиграфии. У больных язвой желудка рентгенологически можно выявить также пилороспазм, нарушение эвакуации из желудка и другие симптомы.

Нарушения эвакуации чаще всего проявляются в ее замедлении. У некоторых больных обнаруживается диссоциация моторики: в одних случаях в начале исследования возникает стойкий спазм привратника с быстрой частичной эвакуацией через некоторое время, в других - в начале исследования эвакуация ускорена, а задержка наблюдается в конце его.

У больных язвой двенадцатиперстной кишки возникают функциональные изменения двенадцатиперстной кишки: быстрое прохождение контраста иногда в виде тонкой струйки, появление спазмов и стазов в двенадцатиперстной кишке, иногда временами деформации луковицы.

Эти деформации следует отличать от стойких деформаций луковицы, которые наблюдаются при рубцевании язвы или развитии перидуоденитов: чаще всего встречается деформация в виде бабочки или трилистника, реже - трубкообразная луковица и луковица с образованием карманоподобных выпячиваний.

У некоторых больных определяется жидкость в желудке натощак или выраженный интермедиарный слой. Косвенным симптомом язвы кардиального отдела является высокое стояние диафрагмы слева. Косвенные симптомы могут иметь диагностическое значение только в совокупности с другими клиническими признаками, особенно при динамическом наблюдении за больными. Значение их состоит также в том, что их наличие заставляют рентгенолога более тщательно искать прямые симптомы.

Нередко у больных язвенной болезнью наблюдаются характерные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки: длительное контрастирование подвздошной кишки на протяжении 15-18 см (а иногда и больше) с задержкой в ней бария до 12-32 часов, спазмирование этого отдела, который приобретает форму тонкого шнура, неравномерность просвета кишки, спазм баугинневой заслонки, антиперистальтика и др.

При исследовании толстого кишечника наблюдаются функциональные изменения в виде спастических состояний его отдельных отрезков, спастической гаустрации, гипотонии и атонии продольной мускулатуры поперечноободочной кишки.

Диагноз ставят на основании анамнеза, наличия типичного болевого синдрома, рентгенологического исследования, исследования секреторной и моторной функции желудка, гастроскопии. Реакция на скрытую кровь в при наличии других симптомов Язвенная болезнь представляет известную ценность для суждения об активности язвенного процесса.

Рис. 2. Язва желудка (): 1 - язвенная ниша на контуре малой кривизны (указана стрелкой); 2 - вал вокруг ниши в виде светлого ободка в устье язвы (указано стрелками).

Язва желудка (гастроскопия)

Язвенной болезни основывается на характерных морфологических изменениях и функциональных нарушениях. К морфологическим признакам относится ниша (рис. 2), вал вокруг нее и конвергенция (схождение) складок. Ниша образуется вследствие заполнения барием углубления в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Относительно легко выявляются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка. Труднее выявляются внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки, язвы пилорического канала, язвы верхней части желудка и большой кривизны желудка. Обнаруживаемый нередко в период обострения язвенной болезни вал вокруг ниши отображает отек тканей, окружающих язвы. Конвергенция складок слизистой оболочки свидетельствует о перестройке ее рельефа.

К функциональным признакам язвенной болезни, обнаруживаемым при рентгенологическом исследовании, относятся гиперсекреция, повышение желудка и усиление перистальтики. Процесс рубцевания язвы может повести к изменению формы желудка (улиткообразный, в виде песочных часов) и двенадцатиперстной кишки (трилистник, молоток и др.). Гастроскопия (см.) дает представление о форме, величине, глубине и точном расположении язвы. С помощью гастроскопии можно оценить эффективность терапевтических мероприятий и установить анатомическое выздоровление или только улучшение язвенного процесса. С помощью гастроскопии установлено, что исчезновение ниши не всегда означает исчезновение язвы, так как с уменьшением отека и спастических явлений уменьшается вал, способствующий образованию ниши, но язвенный дефект при этом может остаться. С помощью гастроскопии удается распознать скрытые (или немые) и плоские язвы, которые не обнаруживаются рентгенологическим исследованием, а также язвы, подвергшиеся малигнизации (злокачественному перерождению). В сомнительных случаях для решения вопроса о малигнизации большое значение имеет гастроскопическая биопсия, т. е. окончательный диагноз может быть установлен только на основании гистологических данных.

Осложнения могут развиваться медленно ( , сужение привратника, пенетрация) или возникать внезапно (перфорация, массивное кровотечение).

Симптомы язвы весьма типичны. Больные жалуются на очень сильные боли, возникающие внезапно, как от удара ножом («кинжальные боли»), в подложечной области и тотчас распространяющиеся на всю верхнюю половину живота. Боли сковывают больного, вынуждая его избегать перемены положения тела. Живот доскообразно уплощен, иногда даже несколько втянут, не участвует в дыхании. При поверхностной определяется симптом мышечной защиты, выраженный, как правило, во всех отделах брюшной стенки. Очень отчетлив симптом Щеткина - Блюмберга - появление резкой боли в животе после быстрого внезапного прекращения давления пальцем руки на переднюю стенку брюшной полости. Перкуторно почти всегда обнаруживается уменьшение и отсутствие печеночной тупости, говорящее о наличии свободного газа в брюшной полости (под диафрагмой). Отмечается бледное осунувшееся лицо, холодный , брадикардия, вскоре сменяющаяся значительным учащением пульса. Тошноты и рвоты обычно не бывает. Необходима срочная госпитализация.

При желудочно-кишечных кровотечениях необходима срочная госпитализация. До прибытия врача принимают меры для остановки кровотечения: полный покой со строгим постельным режимом, холод на живот, применение средств, повышающих - хлорид 10 мл 10% раствора внутривенно, викасол 3 мл 1% раствора внутримышечно, переливание гемостатических доз крови 100-150 мл (под наблюдением врача).

При угрожающем жизни продолжающемся кровотечении (снижение кровяного давления, неэффективность консервативных средств, падение гемоглобина, дегтеобразный стул, повторные ) показана экстренная операция.

При язвенной болезни устанавливают индивидуально в зависимости от возраста, пола больного, локализации язвы, особенностей клинического течения (частота рецидивов), наличия осложнений сопутствующих заболеваний, а также бытовых и профессиональных условий.

Летальный исход при язвенной болезни возможен лишь при возникновении осложнений: кровотечение, перфорация.

Диагноз неосложненной формы язвенной болезни ставят на основании анамнеза, наличия болевого синдрома, рентгенологического исследования и исследования желудочной секреции (при применении физиологических раздражителей).

Гастроскопия позволяет установить язвенный дефект, не обнаруженный при рентгенологическом исследовании.

Полученные при помощи гастроскопического исследования данные о заживлении язвенного дефекта более достоверны, чем рентгенологические, так как исчезновение ниши не всегда означает исчезновение язвы. Начинающееся перерождение язвы в рак тоже выявляется гастроскопически (см. Гастроскопия).

Секреторная деятельность желудка повышается в пищеварительный и межпищеварительный период при язве двенадцатиперстной кишки.

При язве желудка этот показатель остается либо в пределах нормальных цифр, либо снижается.

Реакция на скрытую кровь в кале при наличии других симптомов представляет несомненную ценность для суждения об активности язвенного процесса.

Дифференциальный диагноз . Решающее значение в дифференциальном диагнозе между язвенной болезнью и хроническим гастритом (см.) имеют гастроскопия и гастробиопсия.

Чрезвычайно сложна и требует применения всех современных методов исследования (в совокупности) дифференциальная диагностика между язвой желудка и злокачественными новообразованиями (первично-язвенная форма рака, изъязвленные карциномы и так называемые рак из язвы) (см. Желудок, опухоли).

Большое место в дифференциальном диагнозе язвенной болезни занимают заболевания желчных путей.

Особенно большие трудности возникают при дифференцировании этих заболеваний у женщин.

Следует учитывать, что язвенная болезнь у женщин детородного возраста встречается реже, чем у мужчин, а поражения желчных путей чаще.

Характерными отличительными признаками холецистита являются: отсутствие периодичности и суточного ритма болей, более короткие периоды обострения заболевания по сравнению с язвенной болезнью; локализация болей в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо; локальная болезненность в точке желчного пузыря, наличие положительного френикус-симптома; обострение болей после приема жирной пищи, физической нагрузки, тряской езды; при исследовании дуоденального содержимого - наличие воспалительных элементов. При калькулезном холецистите боли могут сопровождаться повышением температуры, желтухой.

Известное значение имеет положение больного во время приступа болей - вынужденное при язвенной болезни и беспокойное, со стремлением найти более выгодное положение при печеночной колике. Большое значение для диагноза имеют рентгенологические исследования желчных путей (см. Холецистография, Холангиография).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки нередко осложняется холециститом. Язвенную болезнь следует дифференцировать также с хроническим панкреатитом. Боли при хроническом панкреатите носят неопределенный, иногда опоясывающий характер, локализуются слева от средней линии в верхней половине живота. Может обнаруживаться левый френикус-симптом. Иногда боли при язвенной болезни локализуются в правом нижнем квадранте живота. В таком случае ее следует дифференцировать с хроническим аппендицитом, при котором боли носят приступообразный характер, иррадиируют в правую ногу, сопровождаются повышением температуры, лейкоцитозом, отсутствуют периодичность и сезонность болей.

Язвенную болезнь следует дифференцировать с различными заболеваниями кишечника (колиты, мегаколон, дискинезии, карцинома проксимальной части толстой кишки, илеоцекальный туберкулез), которые нервнорефлекторным путем вызывают желудочные диспепсии. Лабораторные, ректороманоскопические, ангиографические (сосудов брюшной полости) и рентгенологические данные уточняют диагноз.

Грыжа белой линии живота и диафрагмальная грыжа иногда вызывают появление диспептических явлений и болей, зависящих от приема пищи и нередко симулирующих язвенную болезнь. Грыжу белой линии живота обнаруживают при пальпации и перкуссии живота (возникает резкая болезненность по средней линии живота на ограниченном участке). Диафрагмальную грыжу обнаруживают при специальном рентгенологическом исследовании (в положении лежа).

Так называемый раздраженный желудок встречается преимущественно в молодом возрасте. Клинические проявления его схожи с язвой двенадцатиперстной кишки: секреторные показатели резко повышены, но на первый план выступают диспептические расстройства; мучительные, периодически возникающие изжоги. Необоснованно ставят диагноз хронического гиперацидного гастрита, тогда как, по-видимому, это состояние является функциональной стадией язвенной болезни. Боли при высоко расположенных язвах тела желудка нередко принимают за стенокардитические. Необходимо учитывать связь этих болей с приемом пищи, их ритмический характер и негативные электрокардиографические данные в покое и после пищевой нагрузки. К. Широкова.

Рентгенодиагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основывается на выявлении характерных морфологических и функциональных изменений.

К рентгеноморфологическим признакам относятся ниша (рис. 1,1), вал вокруг ниши (рис. 1,2) и конвергенция складок (рис. 2). Симптом ниши является прямым отображением язвы и поэтому имеет наибольшее диагностическое значение. Выявление ниши в значительной степени зависит от размеров, формы и локализации язвы. Трудно диагностируются плоские, поверхностные язвы. Глубокая язва небольшого диаметра также иногда не выявляется в силу того, что вход в нее может быть закрыт отечными окружающими тканями. Относительно легко выявляются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (наиболее частая локализация). Труднее выявляются язвы антрального отдела и внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки и особенно трудно субкардиальные язвы и язвы большой кривизны желудка. В нормальных условиях в силу косого расположения складок в этих отделах часто образуется выраженная зубчатость, на фоне которой трудно выявить язвенную нишу.

В зависимости от локализации язвы и позы больного ниша выявляется либо на контуре, либо на рельефе. Язву тела желудка, как правило, легко удается вывести на контур, в отличие от язвы передней и задней стенок антрального отдела желудка.

Ниша на рельефе обнаруживается в виде контрастного пятна правильной округлой формы с довольно четкими контурами, диаметром около 5 -10 мм, иногда и больше.

Ниша на контуре обычно имеет вид остроконечного выступа с ровными очертаниями. При увеличении размеров язвы дно ее становится тупым, закругленным (рис. 1,1). Если дно ниши неровное, есть основания заподозрить прикрытую перфорацию. Неровность дна язвы может также обусловить выступание в язвенный кратер обнаженного сосуда, который на профильном изображении язвы выглядит в виде небольшого дефекта наполнения в нише.

Рис. 1. Язва желудка: 1 - язвенная ниша на контуре малой кривизны (указана стрелкой); 2 - вал вокруг ниши в виде светлого ободка в устье язвы.

Язвенная ниша, как правило, окружена более или менее выраженным валом, морфологическим субстратом которого являются отек тканей, окружающих язву, ретракция слизистой оболочки вследствие сокращения мускулатуры желудка [Берг (Н. Н. Berg), Форсселль (G. Forssell)] и развитие соединительной ткани. В прямой проекции вал имеет вид светлого ободка вокруг ниши, наружные очертания которого нечеткие, постепенно переходящие в рельеф окружающей слизистой оболочки. Если удается вывести нишу на контур, получается профильное изображение вала. При этом по обе стороны от ниши выявляются симметричные дефекты наполнения. Исследуя взвесью бария не очень густой консистенции и используя жесткое излучение (100-125 кВ), можно получить изображение вала на всю ширину перешейка язвы. В этом случае вал выглядит в виде светлого ободка в устье язвы (рис. 1, 2), ширина которого варьирует в зависимости от степени отека краев язвы и выраженности склеротического процесса. В этом широком светлом ободке иногда прослеживается еще одна более тонкая полоска - так называемая линия Хемптона, которую считают отображением сократившейся слизистой оболочки. Появление линии Хемптона в процессе лечения расценивают как благоприятный прогностический признак, указывающий на уменьшение воспалительной инфильтрации и отека окружающих тканей.

Перестройка рельефа при язвенной болезни не ограничивается только конвергенцией складок. Для язвенной болезни характерен грубый рельеф слизистой оболочки желудка, нередко с утолщением складок по всему желудку. Часто складки направляются косо и поперечно, образуя на большой кривизне грубую зубчатость. В основе изменений рельефа слизистой оболочки при язвенной болезни лежат различные процессы. Необходимо учитывать спастическое сокращение различных слоев мускулатуры желудка. Значительную роль в изменении рельефа играет сопутствующий гастрит, а также функционально-морфологическая перестройка слизистой оболочки.

Рис. 2. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (указана стрелкой). Медиальный контур луковицы сглажен. Отчетливо видна конвергенция складок к нише.

К функциональным признакам язвенной болезни, обнаруживаемым при рентгенологическом исследовании, относятся гиперсекреция, нарушения тонуса и перистальтики, спастические деформации, перестройка рельефа я др.

Гиперсекреторную жидкость в желудке можно обнаружить даже во время обзорной рентгеноскопии брюшной полости. При исследовании с барием наблюдается седиментация. Перемешиваясь со слизью, контрастная масса становится негомогенной. Количество жидкости быстро нарастает в процессе исследования. При тугом заполнении желудка гиперсекреторная жидкость выглядит в виде полупрозрачной полосы между газовым пузырем и взвесью бария.

Тонус желудка при язвенной болезни чаще всего повышается, перистальтика усиливается. Периоды энергичной моторики становятся более продолжительными, паузы покоя - короткими. В зоне самой язвы наблюдается ослабление перистальтических волн [Г. А. Зедгенидзе, Френкель (A. Frankel)]. Для язв антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки характерна быстрая опорожняемость пораженного отдела.

Для выявления язвы большое значение имеют спастические и рубцовые деформации пораженного органа. Эти деформации в большинстве случаев настолько типичны, что позволяют с категоричностью говорить о язвенной болезни в настоящем или прошлом (Ю. Н. Соколов и др.).

Весьма характерен для язвы желудка симптом де Кервена - спастическое сокращение круговой мускулатуры при язве малой кривизны. При этом на большой кривизне образуется втяжение, которое в виде «указующего перста» направлено в сторону язвы. Длительно существующий спазм ведет к развитию рубцовой соединительной ткани, в результате чего желудок приобретает форму песочных часов (рис. 3). Другой вариант деформации желудка заключается в укорочении малой кривизны. Прогрессирующее разлитие склероза в конечном счете приводит к образованию улитко- или кисетоподобного желудка (рис. 4). При этом привратник подтягивается к кардии, а синус провисает книзу. Деформация желудка может ограничиваться антральным отделом, который либо суживается, напоминая картину при ригидном антральном гастрите, либо улиткообразно скручивается.

Рис. 3. Деформация желудка в форме песочных часов.
Рис. 4. Улиткоподобный желудок. Малая кривизна укорочена. Привратник вместе с луковицей подтянут вверх и влево.

Рис. 5. Схематическое изображение этапов деформации луковицы двенадцатиперстной кишки при язве (по Окерлунду). Язва малой кривизны (указана стрелкой). Последовательное развитие укорочения малой кривизны, втяжения большой кривизны и дивертикулообразного расширения наружного кармана.

Очень разнообразны язвенные деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Луковица приобретает неправильную форму вследствие воспалительного отека, стойких спастических сокращений и рубцевания. Основные закономерности деформаций луковицы (рис. 5) были представлены Окерлундом (A. Akerlund), а позднее дополнены В. А. Фанарджяном. В общем луковица деформируется по тем же закономерностям, что и желудок. При локализации язвы вблизи малой кривизны возникают укорочение последней и сглаженность медиального кармана. Появляется дефект наполнения большой кривизны, обусловленный, как полагают, спазмом или рубцеванием. Наружный карман, как правило, дивертикулообразно растягивается. В зависимости от локализации язвы и выраженности воспалительных, спастических и Рубцовых явлений луковица приобретает вид молотка, трилистника и пр.

При осложнении язвенной болезни рентгенологическая картина обогащается рядом дополнительных симптомов. В случае пенетрации ниша проникает далеко за контур желудка и может быть трехслойной: нижний слой - барий, средний - жидкость, верхний - газ. Для перфорации характерно наличие газа в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Излившееся в брюшную полость содержимое желудка, а также реактивный выпот выявляются в виде множественных мелких серповидных теней и более широких горизонтальных уровней между раздутыми газом петлями кишечника.

Стеноз привратника при язвенной болезни, как правило, имеет органический рубцовый характер. Исключительно редко причиной стеноза является спазм привратника. Стеноз привратника ведет к более или менее длительной задержке эвакуации. Даже при полностью компенсированных стенозах опорожнение желудка замедлено. Нередко контрастная масса задерживается в желудке в течение нескольких суток. При обзорной рентгеноскопии в эпигастрии определяется интенсивная тень увеличенного желудка, заполненного большим количеством жидкости, слизи и пищи. Газовый пузырь желудка выглядит в виде узкой полоски над широким горизонтальным уровнем жидкости. Стеноз привратника сначала сопровождается усилением перистальтики, а в дальнейшем - изменением ритма моторики. Периоды двигательной активности становятся короткими, паузы покоя - более длинными.

Очень большое значение имеет рентгенодиагностика малигнизирующихся язв. Язвы разной локализации имеют различную тенденцию к озлокачествлению. Так, например, язвы двенадцатиперстной кишки практически не малигнизируются. Язвы разных участков желудка также имеют неодинаковую раковую потенцию. Неблагоприятны в этом отношении язвы большой кривизны, антрального и кардиального отделов. Редко малигнизируются язвы малой кривизны, тела желудка, еще реже язвы привратника (С. А. Рейнберг, Ю. Н. Соколов). Характерными рентгенологическими признаками малигнизации язвы обычно считаются увеличение размеров и изменение формы ниши, неровность ее контуров, неравномерная глубина, преобладание поперечника ниши над глубиной, появление неравномерно бугристого вала вокруг ниши, отсутствие перешейка, исчезновение линии Хемптона, изменение рельефа слизистой оболочки вокруг язвы (появление отчетливой ригидности, неравномерное утолщение складок, местами полная сглаженность рельефа, обрыв складок).

Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.

Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом - боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.

К непрямым признакам язвы относятся:
а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;
б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;
в) далее, в области язвы может наблюдаться ослабление перистальтики. Этот признак, таким образом, нельзя рассматривать как патогномоничный для рака желудка;
г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.

Пределы рентгенологической диагностики : некоторые язвы не выявляются при рентгенологическом исследовании; особенно часто не обнаруживаются свежие, кровоточащие язвы. С трудом распознаются также в большинстве случаев язвы кардиального отдела.

Ведущим рентгенологическим признаком рака является дефект наполнения. Он является выражением экспансивно растущих опухолей так называемого полипозного рака или рака в виде цветной капусты. Обычно дефект наполнения имеет неправильные границы. Для постановки диагноза необходимо постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях. Рельеф слизистой в области дефекта наполнения нарушен. Однако дефект наполнения в выраженной форме выявляется лишь в поздних стадиях заболевания с неблагоприятным прогнозом в отношении оперативного лечения.

Для раннего распознавания рака следует учитывать также и такие более трудные для истолкования симптомы, как ригидность стенки желудка (вследствие инфильтрации ее) и различные формы ниши (изъязвившиеся раки). До сих пор еще дискутируется вопрос о том, что предпочтительнее для раннего распознавания рака - прослеживание рельефа слизистой или исследование при тугом заполнении желудка. Оптимальные результаты могут быть получены при использовании обоих методов.

К другим рентгенологическим признакам рака относятся:
а) отсутствие непрерывной перистальтической волны и
б) изменения рельефа слизистой.

Эти признаки особенно типичны для рака с инфильтрирующим ростом, скирра, который чаще ускользает от рентгенологического обнаружения, чем экспансивно растущие опухоли. При скирре дефекта наполнения обычно не бывает. Форма желудка также может быть почти не изменена. Большей частью имеются лишь мало выраженные, однако стойкие неправильности контура желудка. Чрезвычайно редко стойкая ригидность стенки желудка может быть обусловлена гастритом.

В выявлении значения различных форм ниши особенно велики заслуги французской рентгенологической школы (Gutman). По данным Gutman, в высшей степени подозрительны на рак следующие рентгенологические признаки: погруженная ниша, ниша в виде плато, ниша в виде мениска. Само собой разумеется, что и при этих формах ниши решающее значение имеют не единичные снимки, а постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях.

Особенно затруднительна дифференциальная диагностика между каллезной язвой и так называемым раком с кольцевым валиком. Имеются следующие дифференциально-диагностические критерии: при раке кратер язвы лишь слегка выступает над краем желудка и раковый валик по сравнению с язвой более четко отграничен, причем складки слизистой обрываются внезапно (Henning). При каллезной язве, напротив, ниша обычно обнаруживается вне контура желудка; складки слизистой не столь резко отграничены и могут конвергировать к язвенному валику.

Размеры язвы не могут быть использованы для дифференциального диагноза. Особенно в военные и послевоенные годы были описаны язвы с поразительно большим кратером - язвы военного времени, которые морфологически очень сходны с блюдцеобразным ракам. Решающее значение для диагноза имеет (Henning) состояние желудочной стенки в окружности язвы, а также изменения рельефа слизистой.

Даже при учете этих критериев диагноз часто остается ненадежным, это можно устранить только контрольными рентгенологическими исследованиями через короткие промежутки времени (2-3 недели). После соответствующего лечения доброкачественная язва при этом обнаруживает отчетливые признаки обратного развития, в то время как при раке существенных изменений не отмечается.

Показания к рентген исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опухоль, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, которые по каким-либо причинам не удалены.

Хронический гастрит

В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3 - 5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются.

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипоподобные образования. Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела. В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая - это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше. Прямым симптомом язвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на рельефе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии. Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать небольшие поверхностные изъязвления - эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы.

Язва может быть небольшой - диаметром до 0,3 см, средних размеров - до 2 см, большой - 2-4 см и гигантской - более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной, неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вил стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком - зоной отека слизистой оболочки. При хронической язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровными очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.

В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляют выпрямление и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубиовый процесс достигает значительной степени, и тогда определяются грубые деформации соответствующей части желудка или луковицы, которая порой принимает причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника или в основании луковицы может привести к стенозу привратник а или дуоденальному стенозу. Вследствие нарушения эвакуации содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживают контрастирование).

Существует ряд косвенных рентгенологических симптомовязвенной болезни. Каждый из них в отдельности не дает основания для установления диагноза язвы, но в совокупности их значение почти равно выявлению прямого симптома - ниши. К тому же наличие косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Признаком нарушения секреторной функции желудка является наличие в нем жидкости натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении тела жидкость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке. Важным косвенным симптомом является регионарный спазм. В желудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями. В желудке оно по форме напоминает конец пальца, отсюда название этого признака - «симптом указующего перста». При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается спазм привратника. Наконец, при язвах отмечается симптом местной гиперкинезии, выражающийся в ускоренном продвижении контрастного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражимостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним связан и другой косвенный признак - симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при пальпации области, соответствующей расположению язвы.

В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2-6 нед), нормализуются функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохранились симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.

При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Для его выявления больному проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вводят РФП 99mТс-бутил-ИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузыря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удается наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недостаточности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзофагеальном рефлюксе - даже в пищеводе.

Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул желудка - своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячивания стенки пищеварительного канала. В 3/4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т.е. около кардиального отверстия. В отличие от язвы дивертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные контуры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в дивертикул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней горизонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические признаки их такие же, только при развитии дивертикулита контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг - отечной, пальпация - болезненной.

Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнений язвенной болезни. Прежде всего это относится к прободению язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости. Больного обследуют в том положении, в котором он привезен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие отделы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диафрагмой, при положении на левом боку - в правом боковом канале, при положении на спине - под передней брюшной стенкой. На рентгенограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При изменении положения тела он перемещается в брюшной полости, почему его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании.

На пенетрацию язвы в окружающие ткани и органы указывают два признака: большие размеры ниши и ее фиксация. В пенетрирующих язвах нередко имеется трехслойное содержимое: газ, жидкость и контрастное вещество.

При подозрении на острое язвенное кровотечение обычно прибегают к неотложной эндоскопии. Однако ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании, которое целесообразно проводить, если фиброгастродуоденоскопию выполнить невозможно или она не показана. После остановки кровотечения или даже в период продолжающегося кровотечения можно осуществить рентгеноскопию и рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария, но при горизонтальном положении больного и без компрессии передней брюшной стенки.

В результате рубцевания язвы привратника может развиться стеноз выходного отдела желудка. По рентгенологическим данным определяют степень его выраженности (компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный).

Рак желудка

Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны различные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологические признаки малого рака. Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой - так называемый углубленны й рак. В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимущественно в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое - поверхностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, растущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного рельефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углубленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются беспорядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата отсутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка, - «возвышающийся» (экзофитный) рак. В начальной стадии рентгенологическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опухоли, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он остается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с волнистыми очертаниями.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью лучевых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Однако рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентгенологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно вьшелить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

В ином «обличье» предстает инфильтративно-язвенный рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько разрушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бесформенные скопления бария между подушкообразными и бесструктурными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобразного (чашеподобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре которого выделяется крупная ниша - скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями. Особенностью блюдцеобразного рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к сужению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами. При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. К тому же по сонограммам можно определить распространенность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, печени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуковые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка определяются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо визуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и наличие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при сонографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

Доброкачественные опухоли желудка

Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного перерождения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и д.р.). Они развиваются главным образом в подслизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раздвинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами.

Послеоперационные заболевания желудка

Рентгенологическое исследование необходимо для своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений - пневмоний, плевритов, ателектазов, гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распознаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просвечивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду косвенных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очертаний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном синусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиафрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной полости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок - отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.

Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома: синдром приводящей петли и демпинг-синдром. Первый из них рентгенологически проявляется поступлением контрастной массы из культи желудка через анастомоз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная задержка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно значительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распространение бария по петлям тонкой кишки.

Через 1-2 года после оперативного вмешательства на желудке может возникнуть пептическая язва анастомоза. Она обусловливает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окружена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствующего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка.

Не выявляется. Для ее определения следует выполнить специальные методы – тугое наполнение или двойное контрастирование.

При полном разрушении стенки воздух выходит в брюшную полость и формирует жизнеугрожающее состояние. Чтобы не допустить патологию, выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) или гастрография.

В последнее время преимущество в диагностике прободной язвы и рака желудка отдается зондовым методам. Они не приводят к облучению пациентов, поэтому являются безопасными.

Мы считаем, что зондовая гастродуоденоскопия при подозрении на язвенные дефекты или рак тонкого кишечника должна дополняться рентгеновским контрастированием. Чтобы аргументировать такое мнение, приведем в статье некоторые интересные факты, полученные при практической деятельности наших врачей-рентгенологов.

Рентген в диагностике прободной язвы

Язва прободная сопровождается наличием воздуха в брюшной полости. Его обнаружение при выполнении требует срочного хирургического вмешательства – резекции желудка или ушивания язвенного дефекта.

Исследование с помощью зонда (ФГДС) позволит увидеть только язвенный дефект слизистой оболочки, но определить его перфорацию в дистальной части сложно, так как в месте повреждения наблюдается скопление крови и инфильтративной жидкости. Только тяжелое состояние пациента позволит предполагать прободение стенки.

Рентгеновская гастроскопия с барием при прободении противопоказана, так как данный контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость он не рассасывается и провоцирует острый перитонит (воспаление брюшины).

Как на рентгене определить прободную язву

Рентгеновские признаки прободения желудка определяются на снимках симптомом серпа – скопление воздуха под правым куполом диафрагмы. Признаки с большой степенью достоверности свидетельствуют о том, что у человека прободная эрозия кишечника, хотя клинических симптомов может и не быть.

Прицельные снимки луковицы двенадцатиперстной кишки: а – рельефная ниша; б – луковица на контуре

На качество рентген-исследования влияет объем воздушного содержимого брюшного полости. Незначительные его количества могут своевременно не обнаружиться, что направляет врача по ложному следу.

Другие синдромы перфорации кишки:

Газовый пузырь в верхних отделах брюшной полости. Он смещается при положении на спине в подреберную область.
В боковом положении пациента серповидное просветление располагается сверху под грудиной.
Язва неясной этиологии вначале подтверждается потреблением шипучей воды. Образующийся газ выходит через отверстие и повторно обнаруживается на рентгенограмме.
Для четкого контрастирования язвенного дефекта можно воспользоваться водорастворимым контрастом (гастрографин), но не барием. Контрастное вещество при перфорации стенки органа выйдет в брюшную полость. Достаточно 20 мл гастрографина для диагностики заболевания.

Если язва не обнаруживается после применения всех вышеописанных рентгенодиагностических методов, можно применить , хотя на фоне спазматических сокращений зонд ввести в желудок проблематично. Рассчитывать на его информативность сложно, поэтому предлагаем изучить косвенные признаки прободения:

При нагнетании воздуха аппаратом Боброва у человека усиливается боль.
Синдром де Кервена – ограниченный спазм и повышенная перистальтика желудка наблюдается при язве на малой кривизне.
Остаток взвеси контраста в полости органа через 6 часов после исследования за счет повышенного накопления слизи.

На основе вышеприведенной информации можно сделать заключение о том, что язва прободная при рентгеновском исследовании обнаруживается чаще. Почему-то врачи считают эзофагодуоденоскопию лучше при диагностике данной патологии, поэтому назначают ее чаще, чем гастрографию.

Рентгеновские признаки классической язвы:

ниша при контрастировании;
дефект наполнения при наличии инфильтративного вала;
«указывающий перст» на стороне большой кривизны за счет спастического сокращения мышечных волокон;
прохождение перистальтической волны через область повреждения.

Как при рентгенографии выявить рак желудка

Схема малого рака: а – исходная опухоль; б – при двойном контрастировании; в – при тугом наполнении

Язва желудка на снимке представляет собой нишу с узкой шириной и большой глубиной. Рак может представляться рентгенологически как дефект наполнения или как «плюс-тень».

Первым признаком, который позволит сделать предположение о наличии у пациента злокачественной опухоли, является дополнительная тень на фоне газового пузыря желудка при росте образования экзофитно (внутрь).

Чтобы подтвердить наличие патологической ткани в стенке желудка, при просвечивании врач наблюдает за стенкой органа. Рак формирует плотную ткань, через которую не проходит перистальтическая волна.

При выполнении зондовой гастродуоденоскопии можно обнаружить рак и взять биопсию тканей с патологического узла. Из-за данного свойства ФГДС при раке желудка считается более предпочтительным методом, чем контрастная гастрография. Рентген может выявить лишь рак кардиальной розетки, где отсутствует подслизистый слой и четко прослеживаются на снимках изменения при росте эндофитной опухоли.

При дозированной компрессии кардиальный рак проявляется следующими симптомами:

неровность контура при тугом наполнении барием;
симптом «шприца» — сужение просвета желудка при концентрическом росте опухоли;
утолщение стенки при двойном контрастировании.

Вышеописанные признаки имеют разные степени выраженности: от неровного контура в несколько миллиметров до 4 см. Эти симптомы выявляются чаще всего, независимо от того, какой рак у человека.

Дефект наполнения (при большом экзофитном образовании).
Отсутствие перистальтики в месте патологии.
Атипичный рельеф при двойном контрастировании.

Рак тела и верхнего отдела желудка лучше выявляется при наполнении желудка воздухом после прохождения контраста в нижележащие части желудочно-кишечного тракта. Рак приводит к деформации контура при тугом наполнении при эндофитном росте образования. Экзофитный рост новообразования обуславливает дефект накопления на рентгенограмме.

Итоговым результатом статьи следует считать решение о том, что язва и рак лучше выявляются при сочетании рентгена с эзофагогастродуоденоскопией. Уменьшать роль рентгенографии желудка с барием при выявлении язвенных дефектов и злокачественных опухолей не следует. Эндофитные (растущие внутрь стенки) формы рака рентгенография способна выявить раньше ФГДС.