Флюорография . Метод массовых проверочных рентгенологических исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний (туберкулез, злокачественные опухоли). В отличие от рентгенографии здесь изображние получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследования проводятся с 15 лет один раз в два года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств, связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских дошкольных учреждений и общепита; асоциальные элементы.

Рентгенография является основным клиническим и лучевым методом исследования больных с предролагаемой патологией легких. Начинается рентгенография с выполнения снимка в прямой проекции, в ортопозиции пациента,после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой проекции, выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или лучевого исследования.

Кроме стандартных снимков применяют дополнительные укладки: гиперкифоз длядетального изучения верхушек лёгких, гиперлордоз для детального изучения основания легких, латерография для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, контрлатерография для выявления милиарной диссеминации, трохография дляисследованиятяжелых больных.

Рентгеноскопия является дополнительным методом исследования и применяется очень редко в тех случаях, когда необходимо уточнить функциональные рентгенологические признаки поражения легких, определить наличие подвижного уровня жидкости или выбрать точку для пункции.

Линейная томография. Метод получения снимков не всего объема легких, как при рентгенографии, а отдельных его слоев во фронтальной плоскости (tomos – слой). Такие снимки дают возможность получить более точные морфологические признаки патологического очага (размер, локализация, структура) или выявить изображение тех структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображния (эффекты суммации, субтракции и суперпозиции). Применяется при деструктивных поражениях легких, опухолях, для визуализации трахеи и главных бронхов, лимфоузлов средостения.

Функциональнаярентгенографиялегких . Существует в двух вариантах: снимки по Соколову – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок на пробе Вальсальвы – обзорная рентгенограмма на глубоков вдохе с попыткой выдохе. Рентгенограммы по Соколову широко применяются при подозрении на аномалии легких (простая гипоплазия легкого, сосудистые аномалии), при ХНЗЛ, а снимки на пробе Вальсальвы эффективны для уточнения характеристик патологического легочного рисунка.

Бронхография . Рентгенологического метод исследования бронхов с помощью контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов, для выявления бронхоэктазов. Существует в двух модификациях: поднаркозная (применяется в педиатрии) и под местной анестезией. В качестве контрастного вещества сейчас используется урографин, который предварительного смещивают с раствором крахмала, чтобы звмедлить процесс всасывания контраста слизистой бронхов. Можно применять и масляные контрастные препараты.

Ангиопульмонография . Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легочной артерии), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют урографин, омнипак, который вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов. В настоящее время применяется только дигитальная технология селективной ангипульмонографии, преимуществом которой является возможность получения большого количества снимков в разные фазы контрастирования сосудов при минимальной лучевой нагрузке на пациента.

РКТ . Современный метод рентгенологического изучения легких с высокой информативностью, позволяющий отказаться от таких методов, как линейная томография, бронхография. Особо эффективен при таких заболеваниях, как поражения легких при системных заболеваниях, при диссеминированных поражениях, при новообразованиях средостения, грудной стенки (плевра, ребро, мышцы).

УЗД заболеваний органов грудной клетки эффективно при диагностике выпотных плевритов, причем чувствительность метода очень велика, можно выявить жидкость уже от 15-20 мл. Также эффективен метод и при диагностике воспалительных и опухолевых заболеваниий структур грудной стенки (плевра, ребро,мышцы).

Введение

В настоящее время предложено и используется на практике множество различных методов визуальной диагностики, в их число входят сложные и дорогостоящие методы, такие как компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография, ангиопульмонография,. Несмотря на то, что в арсенале современной медицины существует множество методов исследования органов дыхания и средостения, практически ни в одном случае специалисты не обходится без рентгенологического исследования. Легкие - один из самых частых объектов лучевого исследования. Наиболее вероятными симптомами заболевания органов грудной клетки являются кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье, которые встречаются при множестве заболеваний легких.

Цель: изучить методы визуальной диагностики применяемые для выявления патологии дыхательной системы, их преимущества и недостатки, возможности, особенности применения у детей, общую схему анализа патологических изменений в легких.

Рентгенологические методы исследования дыхательной системы

Рентгенография является одним из основных методов рентгенологического исследования органов грудной полости, и наиболее часто выполняемым лучевым исследованием.

Рентгенографию органов грудной полости всегда начинают с производства снимка в передней прямой проекции. При необходимости выполняется рентгенограмма в правой и/или левой боковой проекции.

Рентгенограмма является плоскостным, суммационным, негативным теневым изображением. При прохождении расходящегося пучка рентгеновских лучей через грудную клетку в момент выполнения рентгенограммы в прямой проекции (дорсовентральный ход лучей) последовательно пересекаются: мягкие ткани задней грудной стенки, позвоночник, лопатки и задние отрезки ребер, легкие и органы средостения, передние отрезки ребер, грудина и мягкие ткани передней грудной стенки. Все эти анатомические образования, расположенные на различной глубине и разном расстоянии от рентгеновской пленки, изображаются на плоской рентгенограмме и видны рядом или в суперпозиции. Из-за расходящегося хода рентгеновских лучей объекты, расположенные далеко от пленки, представляются увеличенными, а вблизи - приближаются к истинной. Нормальные легкие на рентгенограмме прозрачные (просветление) из-за большого количества воздуха в них. Они являются благоприятным фоном для обнаружения патологических процессов имеющих большую плотность и задерживающих рентгеновские лучи в большей степени, чем легочная ткань.

Рентгеноскопия имеет следующие преимущества: возможность полипозиционного, пространственного исследования пациента; возможность наблюдать органы в движении. Рентгеноскопия позволяет изучать сократительную функцию сердца, пульсацию сосудов, движение диафрагмы. Появление цифровых технологий позволило существенно снизить лучевую нагрузку и значительно повысить качество изображения. Производство прицельных снимков во время исследования, или запись исследования на магнитную пленку или диск позволяет повысить достоверность и объективность врачебного заключения.

Флюорография. Основными достоинствами этого метода являются: возможность обследовать большое число лиц в течение короткого времени, а также экономичность и удобство хранения флюорограмм. Эти качества дают возможность использовать флюорографию как скрининг-метод, позволяющий из большого числа обследованных выявить группу риска (по различным заболеваниям) и далее детально провести их обследование с применением других, более информативных методик лучевого исследования.

Является в настоящее время обязательным при систематическом обследовании больных и при всяком неясном случае заболевания органов дыхания. При этом применяется как рентгеноскопия, так и рентгенография.

Картина органов дыхания в рентгеновском изображении
Изображение трахеи . Трахея видна в правом полубоковом положении. На снимке в переднем положении трахея видна в виде светлой ленты, слегка суживающейся кверху и исчезающей книзу на уровне II грудного позвонка позади сосудистой тени. Кольца трахеи дают серую тень, мало контрастную, почему снимки трахеи должны производиться мягкой трубкой.

Изображение бронхов . При нормальном состоянии бронхов изображение их можно получить редко и только на рентгенограммах, снятых с сухощавых субъектов, причем тени от них получаются в виде контурированных более или менее узких полос с светлым промежутком между ними. Такое изображение получается при проекции лучей перпендикулярно к просвету бронха; если же лучи, обрисовывающие бронх, ложатся более или менее параллельно просвету его, то изображение рисуется в виде светлого кружка с темным кольцевидным ободочком.

Рассматривая изображение бронхов на рентгенограмме, не надо забывать о суммировании теней, так как две покрывающие друг друга тени от двух одинаковых и различных по плотности тканей слагаются вместе и дают более резкое по густоте затемнение. Артерии и вены прилежат к бронхам с обеих сторон. Тень сосуда может исчезнуть на месте, где проекция совпадает с проекцией просвета бронха, и усилиться при совпадении с тенью бронхиальной стенки.

В последнее время большое значение для диагностики некоторых заболеваний бронхов (особенно бронхэктазии) и легких приобрел метод бронхографии, т. е. рентгенографии после введения в трахею и в бронхи яндиферентного для организма контрастного вещества (липиодол и др.). Эти вещества вводятся обыкновенно под контролем ларингоскопического зеркальца в трахею после предварительной кокаиновой анестезии. Введенное контрастное вещество впоследствии частью всасывается (иодипин, липиодол), частью отхаркивается.

Изображение легких . Легкие на рентгенограмме и экране рисуются в виде двух светлых полей, покрытых как бы клеткой из перекрещивающихся ребер. Светлый вид легких обусловлен содержанием в них воздуха, который, как и другие газы, пропускает больше лучей, чем жидкие и твердые тела.

На рентгенограмме рисунок легких не однороден, а представляется в виде сетки, резче всего обрисованной по соседству с сердцем и постепенно исчезающей к периферии. Нежность легочного рисунка требует исследования мягкой трубкой, причем рентгенограмму следует производить при моментальной или по возможности быстрой экспозиции и задержанном дыхании. При соблюдении этих условий нередко можно видеть древовидные разветвления, расходящиеся от корней легких (от гилюсов) к их периферии на протяжении почти всей легочной ткани. Короткая экспозиция, в особенности моментальная, дает возможность получить чрезвычайно детализированный легочный рисунок, значительно превосходящий отчетливостью видимое изображение при рентгеноскопии.

Легочный рисунок обусловливается главным образом разветвлениями легочных сосудов и отчасти бронхов. Легочные сосуды и бронхи у корней легких образуют характерную фигуру затемнения. Эта фигура в большей или меньшей степени наблюдается по обе стороны средостения у каждого взрослого человека и приобретает патологическое значение лишь в том случае, если достигает особенно крупного размера или если на одной стороне выражена резче, чем на другой. Бронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы при нормальных условиях не дают теней ни в области гилюсов, ни в средостении. Нормально протяжение гилюсных теней 2 межреберья и ширина 1 -1,5 см.

Светлое легочное поле, испещренное сетчатым рисунком, не представляется повсюду равномерным. Верхушки легких, благодаря меньшей наполненности их воздухом и толщине покрывающих их мышц, кажутся менее светлыми, чем остальная часть легких; то же следует сказать про части легких, примыкающие к аксиллярной области.

При глубоком вдохе легкое просветляется, при выдохе несколько темнеет.

Яркое, но кратковременное просветление верхушек наступает при кашле; тот же и более длительный эффект достигается при глубоком вдохе с натуживанием, т. е. когда, как и при кашле, закрывается голосовая щель.

Рентгеносемиотика важнейших заболеваний органов дыхания
Ателектаз легкого . Ателектаз легкого дает равномерное затемнение легочного поля вследствие спадения легочных альвеол и уменьшения содержания воздуха в них. При распространении ателектаза на все легкое (при сужении главного бронха) межреберные промежутки представляются узкими, ребра спускаются более круто, диафрагма расположена выше, чем на здоровой стороне, и неподвижна при дыхании, а средостение смещено в сторону ателектаза. При сужении мелких бронхов наблюдаются отдельные фокусные затемнения.

Эмфизема легких . При эмфиземе легочные поля значительно ярче, светлее чем в норме, вследствие большого содержания воздуха в легочных альвеолах. На фоне светлого легочного поля резко выступают тени ребер, гилюсов, сердца и пр.

Крупозное воспаление легких . При крупозной пневмонии соответственно пораженной доле появляется тень, постепенно распространяющаяся на всю долю. Тень эта вначале слаба и неодинаково густа, более выражена в области гилюса. Полное опеченение на рентгенограмме дает весьма интенсивную однородную тень, смягчающуюся только на местах перехода в здоровую легочную ткань. Затемнение обыкновенно имеет вид густой тени со строго долевым расположением. При разрешении пневмонического процесса наблюдается просветление затемненной доли, наступающее нередко раньше кризиса.

Громадное значение имеет рентгеновский метод исследования при так называемых центральных пневмониях, распознавание которых обычными клиническими методами часто затруднительно.

Лобулярное воспаление легких (бронхопневмония). Типичная лобулярная пневмония обнаруживается на экране или пластинке в виде отдельных гнездных затемнений, чередующихся со светлыми участками здоровой легочной ткани. Обыкновенно катаральное воспаление локализуется в нижних долях одного или обоих легких, чаще в задних, чем в передних дольках, и поэтому лучше видно при исследовании в заднем положении.

В случаях слияния многих гнезд в одно большое лобулярный процесс может производить на первый взгляд впечатление лобарного. Однако неравномерность в диффузном затемнении, а также нередко просветления в средней части служат достаточным основанием для проведения диференциального диагноза.

Туберкулез легких . Рентгеновская картина при туберкулезе легких , в соответствии с разнообразием патологоанатомических изменений, лежащих в основе легочного туберкулезного процесса, отличается большой пестротой. В то же время рентгеновское исследование при туберкулезе легких занимает доминирующее место среди других методов исследования.

Небольшая, диаметром в несколько миллиметров, но очень интенсивная, округлая, с неровными и резко очерченными контурами тень, расположенная на нормальном легочном фоне, обычно в средней или нижней его части, характерна для обызвествленного первичного туберкулезного очага (гоновский - Ghon -очаг). Обычно такие же интенсивные тени обнаруживаются при этом у корня легкого в соответствующих регионарных лимфатических узлах - первичный туберкулезный комплекс (состоящий из легочного очага и пораженных лимфатических узлов).

Свежие туберкулезные очаги чаще всего располагаются в подключичных областях. Это или относительно крупные, нерезко очерченные, расплывчатые по краям, «хлопьевидные», часто сливающиеся друг с другом, тени - экссудативные очаги - или более мелкие, четко контурированные, не сливающиеся друг с другом и более темные тени - продуктивные очаги. Они свидетельствуют о соответственном преимущественно экссудативном или преимущественно продуктивном воспалительном процессе в легочной ткани. Нужно иметь в виду, что нередко экссудативные очаги, сливаясь, достигают значительных размеров, находятся в различных стадиях развития и в разнообразных комбинациях сочетаются с очагами продуктивного характера, иногда частично уже обызвествленными; при этом очаги затемнения и светлые участки неизмененной легочной ткани самым причудливым образом чередуются друг с другом. Все это вместе взятое создает ту пеструю картину и мраморный вид легочного поля в рентгеновском изображении, которые так типичны для туберкулеза легких.

Сравнительно крупные, диаметром от 1 до 5 см, круглые, обычно четко очерченные, то почти гомогенные, то неравномерные одиночные тени, располагающиеся чаще всего в подключичных же областях, обнаруживаются при так называемых ранних или свежих подключичных инфильтратах.

Более или менее интенсивные тени в виде полос, тяжей или сеток, а иногда в виде звездчатых фигур, указывают на рубцовые (склеротические) изменения легочной ткани, как исход воспалительных процессов. Поэтому интенсивные и резкие тени имеют меньшее значение, чем нежные тени, характерные для экссудативного процесса.

Кроме разного рода затемнений, обусловленных уплотнением легочной ткани, рентгеновское изображение при туберкулезе легких открывает и просветления. Ограниченное просветление округлой или овальной формы с нерезко обрисованными, нередко как бы изъеденными краями, расположенное по большей части среди инфильтрированной легочной ткани, указывает на полость, образовавшуюся вследствие распада ткани, на каверну. Рентгенодиагностика каверн весьма облегчается, если в них находится жидкое содержимое, дающее горизонтальный уровень, или если каверна (округлый светлый участок легочного поля, лишенный легочного рисунка) окружена темной каймой (фиброзно-индуративное утолщение стенок каверны).

Характерные рентгенологические данные получаются при милиарном туберкулезе легких. Рентгеноскопия при нем или ничего не обнаруживает, или показывает незначительное равномерное затемнение обоих легочных полей. На рентгенограмме же получается вполне типичная картина: оба легочные поля сплошь усеяны очень мелкими, диаметром от 1 до 3 мм, округлыми, то более, то менее четкими тенями, местами сливающимися друг с другом в более крупные; это - милиарные тени, соответствующие милиарным туберкулезным бугоркам. Для диагноза милиарного туберкулеза легких рентгеновское исследование часто имеет решающее значение.

Абсцесс легкого дает значительное затемнение круглой, яйцевидной или неправильной формы. Если абсцесс через бронх сообщается с атмосферным воздухом, наблюдается картина полости со светлым пятном газа над затемнением. Множественные абсцессы представляются в виде хорошо контурированных, незначительной величины круглых затемнений со светлыми пятнами газа над ними, окруженных темными кольцами индурированной легочной ткани.

Гангрена легкого . При гангрене легких рентгеновское исследование обнаруживает затемнение, очень похожее на абсцесс. Контуры затемнения очерчены фестончатыми линиями. Среди такого затемнения нередко находят явственно отграниченную от окружающих частей полость, наполненную жидкостью со светлым пузырем газа над ней. Жидкость, так же как и при абсцессе, явно и быстро меняет уровень сообразно с положением тела больного. Иногда при гангрене легких наблюдается множество нередко сливающихся друг с другом небольших очагов с нерезкими границами.

Застойные явления и отек легких . При переполнении кровью легочных сосудов уменьшается емкость альвеол, что рентгенологически проявляется равномерным затемнением легочных полей, вуалированием их и усилением нормального легочного рисунка. Обычно резче всего очерчиваются оба гилюса, иногда пульсирующие при рентгеноскопическом наблюдении.

Выраженный отек легких дает рентгеновскую картину в виде общей мути обоих легочных полей с особенно резким затемнением нижних частей легких.

Экссудативный плеврит . При экссудативном плеврите рентгеновская картина всецело зависит от количества жидкости, которое скопилось между плевральными листками. Малые ее количества заполняют закрытые куполом диафрагмы реберно-диафрагмальные углы и могут быть выявлены только при низко стоящей во время исследования трубке, когда направлением лучей снизу вверх тень экссудата вырисовывается в светлом легочном поле. При несколько большем количестве экссудата уже при обычной центрировке трубки виден заполненный выпотом реберно-диафрагмальный угол. При дальнейшем увеличении выпота получается своеобразная картина: нижняя часть тени незаметно переходит в тень диафрагмы и брюшных органов, верхняя же граница располагается не горизонтально, а сверху и снаружи от реберного контура спускается параболически вниз и кнутри к позвоночнику. При больших экссудатах тень средостения смещается в здоровую сторону.

Верхняя граница тени экссудата почти не меняется даже при значительном и более длительном изменении положения тела. Во всяком случае только по прошествии приблизительно 5 минут после перемены положения тела можно отметить, и то не всегда, особенно при более старых экссудатах, ясную смещаемость экссудата.

При обширном экссудате легкое над ним сдавливается, поэтому легочное поле над выпотом более или менее затемняется.

Пневмоторакс . При пневмотораксе пораженная сторона представляется очень светлой, без легочного рисунка; наоборот, тени от ребер и их хрящей выступают особенно ясно. Степень просветления зависит от количества воздуха, попавшего в плевральное пространство, а также от сопротивления, оказываемого его давлению со стороны органов средостения, и эластичности самого легкого. При полном спадении легкого (сильное давление воздуха, нормальное легкое) тень его представляет лишь небольшой полукруглый выступ в области гилюса.

При скоплении выпота в области плевры, уже содержащей воздух (hydro- или pyopneumothorax), прежде всего обращает на себя внимание совершенно правильная горизонтальная граница тени выпота, представляющая резкий контраст со светлой воздушной полостью. Характерным отличием выпота при пневмотораксе служат легкая смещаемость верхнего его уровня при переменах положения тела и волнообразные движения при встряхивании больного.

Современная рентгенология органов грудной клетки включает в себя обзорную и многоосевую рентгеноскопию, средне- и крупнокадровую обзорную, боковую и послойную флюорографию, обзорную и боковую рентгенографию, прицельную и суперэкспонированную рентгенографию, продольную, поперечную томографию и томографию с размазыванием, латерографию, фистулографию, бронхографию и контрастное исследование пищевода, пневмомедиастинографию, ангиопульмонографию, рентгенографию с искусственным диагностическим пневмотораксом и пневмоперитонеумом, рентгенокимографию.

• Рентгеноскопия . В последние годы установлено, что этот метод имеет свои отрицательные стороны. К ним относятся субъективизм, немалая лучевая нагрузка (от 10 до20Р/мин). Поэтому она все чаще стала заменяться рентгенографией и флюорографией, при которых лучевая нагрузка значительно ниже. Использование при рентгеноскопии электронно-оптических усилителей рентгеновского изображения приближает ее по уровню лучевого облучения к рентгенографии.
• Рентгенография грудной клетки - более объективный метод исследования, позволяющий с достаточной точностью выявлять и интерпретировать даже незначительные изменения в прозрачности легочной ткани. При рентгенографии важно соблюдение определенных условий: короткая выдержка, применение повышенного напряжения и отсеивающей решетки. Качество снимка повышается при телерентгенографии.
• Томография грудной клетки . Применяется для уточнения характера изменений, выявленных рентгенографией, локализации их, состояния прикорневых лимфатических узлов, легочного рисунка, трахеи и крупных бронхов.
• Бронхография - контрастный метод исследования воздухопроходящйх путей органов дыхания.
• Бронхотомография - одномоментное контрастирование бронхиального дерева и послойное рентгенологическое исследование легкого: первый этап - обычная бронхография, второй - томография.
• Бронхокинематография - метод исследования, заключающийся в сочетании бронхографии с рентгенокинематографией.
• Трахеография - контрастное исследование трахеи. Метод не имеет преимуществ перед томографией.
• Ангиопульмонография - контрастное исследование сосудистого русла легких. Она бывает общей периферической (введение контрастного вещества через любую периферическую вену), общей центральной (зонд проводят в легочную артерию) и селективной (катетер подводят непосредственно к интересующему участку легких).
• Плеврография - введение в плевральную полость контрастного вещества с последующей рентгенографией.
  Фистулография - введение в наружное отверстие торакального свища контрастного вещества с последующей рентгенографией.
• Электрорентгенография (ксерография) - метод формирования с помощью рентгеновских лучей скрытого электростатического изображения на поверхность фотополупроводника с последующим воспроизведением видимого изображения.
  Показания: опухоли легких, туберкулез легких, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, кисты легких и др. На электрорентгенограммах хорошо выявляются контуры мягких тканей, бронхов, легочного рисунка, костных образований.
• Бронхоскопия - инструментальный визуальный метод исследования трахеи и бронхов. Выполняют под местной анестезией и общим обезболиванием.
• Кинобронхоскопия - метод изучения функционального состояния бронхов. Показания: подозрение на нарушение подвижности бронхов и определение степени участия воздухопроводящих путей в осуществлении вентиляции. Эндоскопическая катетеризация сегментарных бронхов - метод, позволяющий осмотреть сегментарные бронхи при помощи специальных металлических направителей, введенных через бронхоскоп.