Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов в и с. Внепеченочные проявления гепатита с Лечение хронического гепатита

К токсическим факторам относят различные экзогенные, в том числе и промышленные вредности. Промышленные гепатотропные яды разделяются на четыре группы:

1. хлорированные углеводороды (хлористый метил, хлороформ, четыреххлористый углерод, этилхлорид, дихлорэтан, тетрахлорэтан, этилхлоридгидран);
2. хлорированные нафталины и дифенилы («Галовакс», «Савол»);
3. бензол, его гомологи и производные (нитробензол, динитробензол, анилин);
4. металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор).

При воздействии промышленных гепатотропных веществ наибольшее значение имеет непосредственное повреждение паренхимы печени и нарушение ферментативных процессов.

Токсико-аллергические факторы представлены различными группами лекарств, которые при определенных условиях способны оказывать патологическое воздействие на печень. К ним относятся: один из наиболее активных ингибиторов моноаминоксидазы — ипрониазид; противотуберкулезные препараты — ПАСК, изониазид, тубазид, этионамид, пиразинамид, стрептомицин; производные фенотиазинового ряда — аминазин, пропазин, андаксин, элениум, мелипрамин; гипогликемические средства — хлорпропамид; сульфаниламиды; антибиотики — пенициллин, бициллин, тетрациклин, олететрин, левомицетин; производные пиразолона — реопирин, бутадион, хлорохин; гормо- нальные препараты — синэстрол, метилтестостерон, диэтилстильбэстрол, метандростенолон (неробол, дианабол); гестогены; наркотические вещества — галотан, фторотан, нарколан, гексенал — барбитурат; другие лекарства — непрямой антикоагулянт — фенилин, фенобарбитал, нембутал, 6-меркаптопурин, метотрексат и т. д.

Доказана непосредственная токсичность алкоголя для гепатоцитов. Хронический алкоголизм способствует эндогенной белково-витаминной недостаточности в связи с развитием хронического гастрита , панкреатита , повышением потребности в холине.

Хроническое течение и прогрессирование воспалительного процесса в печени связано с двумя факторами: возможностью длительного сохранения вируса в организме больных; включением в патогенез заболевания иммунных процессов. Существенную роль в иммуногенезе хронического гепатита играют гуморальные факторы и клеточные реакции, свойственные гиперчувствительиости замедленного типа.

Классификация. В основу современной классификации хронического гепатита , разработанной Европейской ассоциацией по изучению печени в 1968 г., положен морфологический принцип, так как в диагностике заболевания решающее значение имеет пункционная биопсия печени . Выделены две основные формы: хронический персистирующий и хронический агрессивный гепатит . Хронический персистирующий гепатит — воспалительный инфильтрат локализован, главным образом в портальных трактах; дольковая структура сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо. Хронический агрессивный гепатит — воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму, видны piscemeal necrosis, внутридольковые септы. Архитектоника долек нарушена, но узловой регенерации паренхимы нет. Целесообразно дополнить эту классификацию третьей формой — хроническим холестатическим гепатитом . Наряду с морфологической картиной хронического гепатита при этой форме имеют место признаки внутрипеченочного холестаза, т. е. различные фазы задержки желчи в гепатоцитах и желчных капиллярах .

Хронический агрессивный гепатит

Характеризуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома: астено-вегетативный (слабость, резко выраженная утомляемость, похудание); диспепсический (тошнота, усиливающаяся после приема пищи и лекарств), «малой» печеночной недостаточности (сонливость, резкая кровоточивость, преходящая желтуха и асцит). Внепеченочные знаки — частый объективный синдром этой формы гепатита : «сосудистые звездочки» и «печеночные» ладони, имеются у большинства больных. Гепатомегалия выявляется у всех больных агрессивным гепатитом : у большинства из них в период выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под реберной дуги. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением размеров печени . Селезенка в большинстве случаев доступна пальпации; наступление ремиссии сопровождается четким уменьшением размеров органа.

Условно можно выделить два варианта течения: агрессивный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми клиническими, а иногда и биохимическими ремиссиями; агрессивный гепатит непрерывно рецидивирующего течения.

Холестатический гепатит.

Основным клиническим симптомом при этой форме является кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами, желтушное окрашивание кожи и склер. В ряде случаев кожный зуд предшествует желтухе . Желтуха развивается неожиданно, больные долго сохраняют хорошее самочувствие. Кроме того, в большинстве случаев имеется генерализованная пигментация кожи, ксантелазмы. Внепеченочные знаки наблюдаются редко. Печень обычно небольших размеров, выступает на 1,5-3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Описанный клинический симптомокомплекс сочетается с повышением содержания билирубина, холестерина, β-липопротеидов и активности щелочной фосфатазы принята диета № 5. Суточный рацион содержит белка 100-120 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г, что составляет 3000-3500 кал. При обострении процесса, а также сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают диету № 5а (пища механически и химически щадящая).

Длительность курса приёма препаратов от 1 месяца до нескольких лет.

Санаторно-курортное лечение показано при хроническом персистирующем гепатите в неактивной стадии, осложненном заболеваниями желчных путей и желудочно-кишечного тракта, без проведения тепловых процедур на область печени . Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля: Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Моршин, Миргород, Джава, Арзни, Анкаван, Исти-Су, Березовские минеральные воды. При хроническом агрессивном и холестатическом гепатите санаторно-курортное лечение не показано.

Прогноз. Наименее благоприятный у больных люпоидным гепатитом , наилучший при хроническом персистирующем гепатите зависит от хорошо поставленной диспансеризации лиц, перенесших болезнь Боткина . При наличии установленного диагноза хронического гепатита все больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении.

Хронические вирусные гепатиты - одна из актуальнейших проб­лем здравоохранения. По распространенности они занимают третье место среди всех инфекционных заболеваний. Эпидемиологические данные устрашающие - около 170 млн людей в мире инфицированы вирусом гепатита С, около 2 млрд человек - вирусом гепатита В, однако реальный масштаб заболеваемости значительно выше. Особая серьезность вирусных гепатитов обусловлена тяжелыми исходами заболевания (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома).
Хронические вирусные гепатиты нередко дебютируют гиперферментемией, стабильной или чаще перемежающейся, при отсутствии клинических, субъективных или объективных проявлений. У больных с хроническими вирусными гепатитами специфические симптомы заболевания отсутствуют в 71% случаев (Hoofnagle J.H., 1984). Основными симптомами являются немотивированная слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, эмоциональная лабильность, нарушение аппетита, похудение, ощущение горечи во рту, тяжесть в правом подреберье, лихорадка неясной этиологии, перемежающаяся желтуха, гепатоспленомегалия.
Вирусные гепатиты не ограничиваются поражением печени, а представляют собой системное заболевание, протекающее с закономерным развитием разнообразных внепеченочных проявлений (с репликацией вирусов в мононуклеарных клетках крови, костного мозга), которые нередко выходят на первый план в клинической картине. Патогенез системных осложнений при вирусных гепатитах связывают с репликацией вирусов вне гепатоцитов (например, в почках, поджелудочной и слюнных железах), образованием циркулирующих иммунных комплексов, активацией биологических веществ (цитокинов и др.) с последующим повреждающим действием. Если хронические гепатиты дебютируют с внепеченочных проявлений, особенно после безжелтушных и субклинических форм острой инфекции, правильная и своевременная диагнос­тика весьма затруднительна. Поэтому больным с необъяснимыми неревматическими симптомами, патологией почек, суставов, цитопениями и др. необходимо рекомендовать скрининг сывороточных маркеров HBV и HCV и уровня трансаминаз.
Внепеченочная репликация и иммунокомплексные реакции в значительной мере видоизменяют клинику. HCV- и HBV-инфекция у 30–60% больных ассоциируется с разнообразными экстрапеченочными симптомами, имеющими иммунопатологический генез, которые нередко выходят в клинической картине на первый план и в ряде случаев определяют прогноз заболевания (таблица).
На основании клинико-морфологичес­ких данных выделяют две группы патогенетических механизмов развития внепеченочных поражений при вирусных гепатитах. Первая группа представлена патологией, обусловленной реакциями гиперчувствительнос­ти замедленного типа, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями: поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, гастрит, болезнь Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит. Вторая группа - патология преимущественно иммунокомплексного генеза. Она обусловлена, главным образом, васкулитами, развивающимися вследствие повреждающего действия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним. В зависимости от калибра вовлеченных в патологический процесс сосудов возникают различные поражения: синдром, подобный сывороточной болезни, кожные васкулиты, синдром Рейно, полинейропатия, поражение почек, узелковый периартериит, смешанная криоглобулинемия.

Особое значение в развитии внепеченочных поражений иммунокомплексного генеза имеет смешанная крио­глобулинемия. Основным ее этио­логическим фактором признан HCV. Свойственные этой инфекции активизация и пролиферация В-лимфоцитов приводят к повышенной продукции иммуноглобулинов и образованию иммунных комплексов, в том числе - продукции поли- и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора и образованию смешанной криоглобулинемии. У 10–42% больных имеются клинические проявления крио­глобулинемии: постоянная слабость, артралгии, сочетающиеся с признаками системного васкулита, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, поражение почек в виде мембранозно-пролиферативного нефрита. При этом выявляется ревматоидный фактор. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клиничес­ких проявлений криоглобулинемии в результате интерферонотерапии.
HCV-инфекция часто определяется у больных с неходжскинской В-лимфомой и очень часто (в 90% случаев) - при комбинации лимфомы и смешанной криоглобулинемии. В развитии В-клеточной лимфомы и смешанной криоглобулинемии играют роль репликация вируса гепатита С в лимфоидных клетках, длительная стимуляция лимфоидной системы. У больных с неходжскинской лимфомой заболевание характеризуется лихорадкой, потерей массы тела, абдоминальной болью, иктеричностью и зудом.
Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7–12% случаев хронических гепатитов (Yoshioka K. et al.; 1992, Simmonds P.,
1995). Интерферонотерапия у этих больных может привести к развитию аутоиммунного тиреоидита и требует мониторинга антитиреоидных антител во время лечения.
Часто у больных с вирусными гепатитами отмечаются нейромышечные и суставные поражения, которые характеризуются мышечной слабостью, миалгией, артралгией, артритами (чаще всего наблюдается симметричное поражение суставов).
У больных с хроническими гепатитами нередко встречаются поражения слюнных и слезных желез. Болезнь Шегрена - это системное аутоиммунное и лимфопролиферативное заболевание, поражающее слюнные и слезные железы, с вовлечением других экзокринных желез. Сиалоаденит выявляется у 14–57% больных хроническими гепатитами. Важно отметить, что у таких пациентов наблюдаются проявления, по крайней мере, одного из двух симптомов болезни Шегрена - ксерофтальмии либо ксеростомии. Развитие неходжскинских лимфом является наиболее тяжелым осложнением болезни Шегрена. Риск их развития в 44 раза выше у больных с болезнью Шегрена в сравнении со здоровой популяцией; развиваются они чаще всего из слюнных желез, реже - в лимфатических узлах и костном мозге.
Поражения почек в различных вариантах встречаются примерно у 30% больных хроническими вирусными гепатитами, но особое место среди них занимает гломерулонефрит, тесно связанный с криоглобулинемией в рамках HCV-инфекции (Мухин Н.А. и соавт., 2000). Клинические признаки поражения почек в большинстве случаев возникают через месяцы и годы (в среднем через 48 мес) после первых клинических симптомов крио­глобулинемии - пурпуры, артралгий, нейропатии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии. Эффективность интерферонотерапии при ассоциированном с вирусными гепатитами поражении почек оценивается неоднозначно. Большинство исследователей соглашаются с тем, что эффект такого лечения менее удовлетворительный, чем при экстраренальных проявлениях HCV-инфекции.
Внепеченочные проявления вирусных гепатитов привлекают внимание в связи с интенсивностью изучаемой в последние годы роли вирусов в развитии аутоиммунного гапатита. Признаки аутоиммунного поражения печени (перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы, инфильтрация плазматическими клетками) сочетаются с высокими уровнями гамма-глобулинов, антинуклеарных антител, антител к гладким мышцам (I тип гепатита), наличием печеночно-почечных микросомальных антител I типа (II тип гепатита). При аутоиммунном гепатите III типа (с наличием антител к растворимому печеночному антигену) маркеры HCV не обнаруживаются.
Обычно внепеченочные проявления имеют доброкачественный характер. В ряде случаев клиника внепеченочных проявлений при инфицировании вирусными гепатитами определяет характер течения основного заболевания и его прогноз. Системность проявления, наблюдаемая при гепатитах вирусной этиологии, отражает генерализированный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Лечение внепеченочных проявлений, диагностированных вне связи с вирусными гепатитами, традиционными средствами зачастую бывает неэффективным. При верификации вирусной этиологии внепеченочных проявлений необходимо проведение этиопатогенетической терапии. Интерферонотерапия направлена на элиминацию возбудителя (противовирусное действие) и модификацию иммунного ответа, что способствует разрешению симптомов внепеченочных проявлений вследствие воздействия непосредственно на причину и механизмы развития заболевания.
Стандартом лечения хронического вирусного гепатита С в настоящее время является комбинированная терапия пегинтерферонами (Пегасис, пегинтерферон α-2а, 40 кДа, компания Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) и рибавирином (Копегус, компания Хоффманн-Ля Рош, Швейцария); гепатита В - монотерапия Пегасисом (пегинтерферон α-2а, 40 кДа). При І и ІV генотипах вируса гепатита С применяется следующая схема лечения: Пегасис 180 мкг один раз в неделю подкожно + Копегус 1000–1200 мг/сут в течение 48 нед; при ІІ и ІІІ генотипах - Пегасис 180 мкг один раз в неделю подкожно + Копегус 800 мг/сут в течение 24 нед. При гепатите В Пегасис назначается в дозе 180 мкг один раз в неделю подкожно в течение 48 нед. Больным с активным криоглобулинемическим нефритом рекомендуют в комбинации с интерферонотерапией применять глюкокортикоиды, цитостатики. При аутоиммунном гепатите и поражении почек целесообразно назначение мофетила микофенолата (Селлсепт, компания Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) в дозе 0,5–2 г в сутки перорально в зависимости от тяжести поражения и переносимости. Селлсепт, оказывая выраженное цитостатическое действие на лимфоциты, подавляет иммунопатологические реакции и обеспечивает достижение ремиссии.

Более детальную информацию о применении препарата Пегасис вы можете узнать на сайте
www.pegasys.com.ua или по телефону горячей линии:
8-800-50-454-50 (все звонки по Украине бесплатные).

В большинстве случаев гепатитпредставляет собой вирусную инфекцию, котораяприводит к нарушению работы печени и других органов ЖКТ. Болезнь прогрессирует довольно медленно и часто бессимптомно, ее трудно определить. Поэтому в большинстве случаев гепатит обнаруживают в хронической форме.

Учитывая, что печень – один из самых важных органов нашего организма, то при первых же признакахзаболевания следует обратиться к врачу, ведьпомимо участия в пищеварении, печень очищает кровь от различных токсинов и ядов.

Нарушение работы органа может привести к появлению и других патологических заболеваний. Поэтому так важно провести своевременное лечение и предотвратить развитие недуга.

Как определить заболевание хроническим гепатитом?

Основные симптомы проявляются в зависимости от степени поражения органа. В некоторых случаях болезнь развивается бессимптомно.

Некоторые формы гепатита чаще,встречаются у женщин, а некоторые – у мужчин.

Влияние токсичных веществна протяжении довольно длительного времени, таких как этиловый спирт, содержащийся в алкогольных напитках бензол и избыточная соль в организме, приводят к развитию недуга,как у женщин, так и у мужчин.

Длительный прием лекарственных препаратов, наркотических средств без дополнительной терапии негативно сказывается на состоянии печени.

Симптомы хронического гепатита:

С развитием заболевания появляются и другие признаки хронического гепатита. Селезенка и печень увеличивается в размерах, на ногах появляются «звездочки», это говорит о том, что в кровеносных сосудах происходит задержка жидкости.

У молодых женщин происходит сбой в менструальном цикле (задержка или отсутствие месячных), на коже лица появляются угри и появляются боли в суставах. При осложнениях и обострениях возможно воспаление почек и щитовидной железы, появление анемии и фиброз легких.

В отличие от острой формы хронический гепатит требует усиленного лечения, а также требует более полного и тщательного обследования печени. Лечение в этом случаепроводится от 6 месяцев до 1 года, в зависимости от тяжести заболевания. Запущенность болезни либо неправильное лечение могут привести к тяжелым последствиям. В результате чего появляются раковые клетки, цирроз печени и вздутие живота.

Симптомы недуга проявляются лишь тогда, когда болезнь находится на 2 стадии развития, и многие процессы уже необратимы. Часто его обнаруживают случайно, при проведении диагностики других патологических заболеваний.

Если болезнь прогрессирует бессимптомно в течение длительного времени (10– 15 лет), то определить болезнь без дополнительных исследований будет довольно сложно. Поэтому это заболевание чаще всего является хроническим. Прежде чем начать лечение у мужчин и женщин, необходимо определить причину развития недуга, что не всегда возможно.

Внепеченочные признаки при хроническом гепатите

Часто гепатит развивается как самостоятельное инфекционное заболевание, возбудителем которого являются вирусы и лекарственные препараты. Длительный прием сильнодействующих препаратов без дополнительной терапии может привести к его развитию. В 10% случаев болезнь переходит в хроническую форму, как у мужчин, так и у женщин.

К сожалению, болезнь «сопровождает» человека на протяжении всей его жизни. Полностью избавиться от неё невозможно, но можно предотвратить появление осложнений и обострений. Для этого в первую очередь необходимо отказаться от употребления спиртных напитков, жирной и острой пищи.

Внепеченочные симптомы проявляются уже на первой стадии. Лечение недуга должно быть направлено на уничтожение самого вируса.

К сожалению,внепеченочные симптомы не всегда позволяют определить причину их проявления. Часто проводится лишь лечение патологических болезней, а хронический гепатит остается вне поля зрения.

Хроническая форма недуга может привести к следующим осложнениям с внепеченочными симптомами:

У больных наблюдаются внепеченочные симптомы, такие как кожная сыпь, крапивница, узловатая эритема, пиодермия. У женщин и мужчин поражаются клетки почек, происходит разрушение цитоскелетаклеток нефрона. Чаще всего у больных встречается криглобулинемия. Инфекция активизирует иммунную систему и приводит к образованию в ней иммунных комплексов. Это негативно сказывается на состоянии больного и приводит к истощению организма.

Внепеченочныепризнаки при появлениикриглобулинемии:

Особенности диагностики хронического гепатита у женщин

При диагностике заболевания у женщин в первую очередь проводится вирусологическое обследование. Это необходимо для определения этиологии заболевания. Для обследования и диагностики необходимо провести биохимический анализ крови, исследования органов брюшной полости специальными аппаратами. Эффективное и быстрое лечение зависит от правильно поставленного диагноза.

Для получения полной картины врачу необходимо провести следующие исследования:

Первый признак наличия заболевания у женщин– это изменение цвета лица и желтушность кожи, появление пигментации. Изо рта постоянно неприятный печеночный запах, ухудшается память человека, появляется депрессия и заторможенность.

В таких случаях применяются лабораторные и инструментальные исследования, чтобы оценить тяжесть и стадию недуга. При этом необходимо исследовать и иммунологический статус больного.

Для получения точного диагноза проводится полное обследование пациентов с помощью новых инновационных технологий. Клинические исследования по современным методикам необходимы не только для выявления заболевания, но и причин, которые способствовали его развитию. Для этого проводится диагностика с помощью биопсии (хирургическая манипуляция).

Метод биопсии представляет собой забор биологического материала (печени) у женщин. Благодаря этому методу можно определить причину, форму и стадию развития, а также другие патологические заболевания, которые опасны для жизни человека. Поэтому так важно при первых симптомах обратиться за консультацией врача.

Резюме Системные внепеченочные проявления наиболее часто наблюдаются при инфекции вирусами гепатита В и С. До назначения и при проведении лечения хронического гепатита В и С рекомендуется обследование на наличие внепеченочных поражений, которые могут подвергаться обратному развитию на фоне противовирусной терапии; впервые появляться или приобретать более тяжелый характер на фоне лечения интерфероном; быть показанием для назначения кортикостероидов и использования экстракорпоральных методов лечения. При хронических заболеваниях печени могут наблюдаться внепеченочные поражения, которые часто опережают клинические проявления собственно поражения печени и определяют тактику лечения и прогноз.

Ключевые слова хронические заболевания печени, вирус гепатита В, вирус гепатита С, узелковый периартериит, криоглобулинемия, гломерулонефрит

EXTRAHEPATIC DISPLAYS CHRONIC DISEASES OF THE LIVER

Abstract System extra hepatic displays are most often observed at an infection by hepatitis viruses B and C. Do of appointment and at carrying out of treatment of a chronic hepatitis B and C inspection on presence of extra hepatic defeats which can be exposed to return development against antiviral therapy is recommended; for the first time to appear or get more difficult character against treatment by interferon; to be the indication for appointment of corticosteroids and use treatment methods. At chronic diseases of a liver extra hepatic defeats which often advance clinical displays actually defeats of a liver can be observed and define tactics of treatment and the forecast.

Keywords chronic diseases of a liver, a hepatitis virus B, a virus of a hepatitis C, nodular periarteritis, cryoglobulinemia, glomerulonephritis

БАУЫРДАН ТЫС Ә СЕР СОЗЫЛМАЛЫ АУРУ Ғ А ШАЛДЫ Ғ УЛАРЫНЫ Ң

Г.Г. Бедельбаева

Т ү йін Жүйелiк бауырдан тыс әсер етулерi гепатиттiң вирустерiнiң инфекциясының жанында өте жиi байқалады және тағайындау С. Дейiн және созылмалы гепатиттiң емдеуiн өткiзуде және вирусқа қарсы терапиясының фонында керi дамытуға душар бола алатын бауырдан тыс ұтылуларын бар болуға тексеру ұсынылады; ауыр сипаттан астам интерферонмен емдеудi фонда тұңғыш рет көрiнiп қалып немесе алу; кортикостероидтардың тағайындауы және емдеудiң экстракорпорал әдiстерiнiң қолдануы үшiн көрсету болу. Бауырлар созылмалы ауруларда бауырды ұтылу шындығында клиникалық әсер етулердi жиi озатын және емдеудi тактиканы және болжамдарды анықтаған бауырдан тыс ұтылулары байқала алады.

Негiзгi с ө здер бауырдың созылмалы аурулары, гломерулонефрит, криоглобулинемия, вирус гепатит В, гепатиттiң вирусi С, түйiндi периартериитi

Болезни печени в настоящее время невозможно рассматривать изолированно, в отрыве от патологии других органов и систем. Сегодня уже хорошо известны и утвердились такие термины как “гепаторенальный синдром”, “гепатопульмональный синдром”, “цирротическая кардиомиопатия” и др. Опыт любой многопрофильной больницы и клиники убеждает в реальности этого тезиса – как часто нам приходится утверждаться в диагнозе болезни печени, расшифровывая ревматические, эндокринные, почечные, кожные и гематологические маски хронического заболевания печени. И сегодня в гепатологии понятие “трудный” больной во многом связано с этими внепеченочными проявлениями (изолированными или сочетанными) – суставным синдромом, многообразными кожными изменениями, цитопениями, нефритом. Очень часто системные внепеченочные проявления не только маскируют поражение печени, но и во многом определяют прогноз заболевания.

Системные проявления наблюдаются при острых и хронических заболеваниях печени различной этиологии (вирусной, аутоиммунной, токсической, наследственной), но наиболее часто – при инфекции вирусами гепатита В (HBV) и С (HCV). На основании клинико-морфологического обследования выделяют две группы механизмов развития внепеченочных поражений при инфицировании HBV и HCV:

Первая группа включает в себя патологию, вызванную преимущественно реакциями гиперчувствительности замедленного типа: поражение суставов, скелетных мышц, сердца (миокардит, перикардит), легких (фиброзирующий альвеолит, гранулематоз), синдром Шегрена.

Вторая группа – патология преимущественно иммунокомплексного генеза, главным образом, обусловленная васкулитами, которые развиваются из-за повреждающего действия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним.

В последние годы большое значение в развитии системных проявлений хронической HBV и HCV-инфекции придают также внепеченочной репликации вирусов гепатита и их прямому или опосредованному цитопатическому действию.

Установление факта внепеченочной репликации HBV способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения при HBV-инфекции и рассмотрению вирусного гепатита не только как инфекционного заболевания печени, но и как системной генерализованной вирусной инфекции . Имеются сообщения о репликации HBV в мононуклеарных клетках крови, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге , в тканях нелимфоидного происхождения – половых железах, щитовидной железе, почках, надпочечниках, поджелудочной железе и др. . По данным литературы, внепеченочные поражения при хронической HBV-инфекции наблюдаются в 25 – 35% случаев.

Одно из наиболее тяжелых по течению и прогнозу внепеченочных проявлений HBV-инфекции представляет собой узелковый полиартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит с преимущественным вовлечением артерий среднего и мелкого калибра, с образованием аневризм и вторичным поражением органов и систем. Показано, что более чем 30-50% случаев УП обусловлены HBV инфекцией , при этом обнаруживают фибриноидный некроз стенок артерий (мелкого и среднего калибра), отложения HВsAg, комплексов HВeAg/anti-HВe в стенках пораженных сосудов. HBV-индуцированный УП может развиваться на фоне желтушной и безжелтушной форм острого и хронического гепатита. Однако описаны больные без явных признаков вовлечения печени в патологический процесс . В большинстве случаев, когда установлено время инфицирования HBV, симптомы УП появляются уже менее чем через 6 месяцев после заражения . Для УП, сочетающегося с HBV инфекцией, по сравнению с HВsAg-отрицательным УП характерен более тяжелый прогноз, в клинической картине чаще наблюдаются злокачественная гипертония, инфаркты почек и орхиэпидидимит . У трети больных вирус-ассоциированным УП в момент установления диагноза выявляется морфологическая картина хронического гепатита умеренной или высокой степени активности . После спонтанной или медикаментозно-индуцированной сероконверсии е-антигена часто наблюдается ремиссия заболевания.

При инфицировании HBV может наблюдаться хронический гломерулонефрит, чаще – мембранозный или мезангиопролиферативный, реже – мезангиокапиллярный нефрит, IgA-нефропатия и нефрит в рамках смешанной криоглобулинемии . Первое описание нефрита, ассоциированного с HBV-инфекцией, было сделано в 1971 году Кумбсом . HBV-индуцированный нефрит встречается с разной частотой во многих регионах мира, особенно часто в районах эндемичных по гепатиту В . В патогенезе поражения почек основное значение придают отложению в клубочках почек иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним. В ряде случаев HBV-индуцированного нефрита не находят повышенного количества иммунных комплексов в сыворотке крови, что свидетельствует о возможности их формирования in situ в клубочках почки. Иммуногистохимические методы подтверждают основную роль в повреждении почек иммунных комплексов, содержащих HВsAg/anti-HBs и HВeAg/anti-HВe. При этом отложения HВsAg чаще обнаруживают в мезангии, а HВeAg под эндотелием. Клиническая и морфологическая картина HBV-индуцированного гломерулонефрита у взрослых имеет особенности: патология почек чаще развивается на фоне длительно существующего активного поражения печени, и представлена мезангиокапиллярным вариантом нефрита, который имеет тенденцию к прогрессированию в хроническую почечную недостаточность. Описаны отдельные наблюдения HBV-индуцированного тубулоинтерстициального нефрита .

Поражение суставов представляет собой одно из наиболее частых внепеченочных проявлений HBV-инфекции и наблюдается как при остром (в 20-35% случаев), так и хроническом (в 30% случаев) гепатите В. Артралгии или артриты, возникающие в продромальном периоде ОВГ, обычно исчезают при появлении желтухи. Суставной синдром характеризуется внезапным началом, протекает либо по типу симметричного поражения, захватывающего все новые суставы, либо носит мигрирующий характер с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей и коленных суставов. Отмечаются утренняя скованность и боли; обычно, эти симптомы наблюдаются в течение 1-3 недель. При остром гепатите клинические проявления со стороны суставов исчезают самостоятельно, без их деформации. У больных хроническим гепатитом В артралгии и/или артриты могут наблюдаться постоянно или возникать через длительные промежутки времени, но при этом поражение суставов носит, как правило, доброкачественный и не прогрессирующий характер, с отсутствием эрозивно-деструктивных изменений. Тем не менее, известны случаи сочетания хронического гепатита В с типичными признаками ревматоидного артрита .

Поражения кожи, наблюдаемые при остром и хроническом гепатите B, весьма вариабельны и включают макулярные, папуловезикулярные высыпания, крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему и др. При биопсии, в участках кожи обнаруживают периваскулярные скопления лимфоцитарных и плазматических клеток с фокальным некрозом (лейкоцитокластический васкулит). При иммунофлюоресцентном исследовании в сосудистой стенке выявляют иммунные комплексы, содержащие IgM, C3, фибрин и антигены вируса (HВsAg, HВeAg) .

Многочисленные исследования показали, что при HCV-инфекции на различных стадиях прогрессирования печеночного процесса у значительной части больных развиваются поражения других органов и систем. HCV-инфекция характеризуется особенно высокой частотой внепеченочных поражений и своеобразием их спектра. Частота их, по результатам исследований больших групп больных хроническим гепатитом С, составляет в странах Европы от 40% до 74% , в Северной Америке – 38% . В крупном популяционном исследовании, проведенном в США, было показано, что некоторые варианты поражения почек, кожи, системы крови достоверно чаще встречались у больных, инфицированных HCV, по сравнению с контрольной группой .

В настоящее время HCV-инфекция ассоциируется с целым рядом клинических синдромов и заболеваний, при этом ее этиологическая роль в одних случаях считается достоверной, в других – вероятной или требующей дальнейших подтверждений .

К настоящему времени получены клинико-эпидемиологические и молекулярно-биологические доказательства роли HCV в качестве основного этиологического фактора (более 80% случаев) смешанной криоглобулинемии (СКГ), при этом у больных хроническим гепатитом С она выявляется почти в 40-50% случаев. У 5-10% больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией развиваются клинические проявления криоглобулинемического васкулита (поражения кожи, суставов, нервной системы, почек и др.).

HCV-индуцированная СКГ характеризуется широким спектром клинико-лабораторных проявлений, которые выявляются с различной частотой. Наиболее часто у больных наблюдается сочетание прогрессирующей общей слабости, кожной пурпуры и артрита или артралгий (триада Мельцера), очень часто в процесс вовлекаются почки, поражение которых и определяет, в целом, прогноз заболевания .

В настоящее время этиологическая роль HCV в развитии синдрома Шегрена (сухой кератоконъюктивит), который представляет собой аутоиммунное поражение экзокринных (в первую очередь слюнных и слезных) желез, убедительно продемонстрирована в целом ряде эпидемиологических (более высокая, чем в популяции частота обнаружения синдрома среди инфицированных HCV) и клинико-морфологических (тропизм HCV к слюнным железам) исследований .

В последние годы на основании высокой частоты обнаружения HCV-инфекции при моноклональной иммуноглобулинопатии и, особенно, неходжкинской В-клеточной лимфоме (от 4% в Германии до 22% в Италии и США), обсуждается этиологическая роль HCV в развитии лимфопролиферативных заболеваний . Эту концепцию поддерживает доказанная эффективность интерферона-α в лечении некоторых форм В- клеточной лимфомы – достижение полной ремиссии параллельно вирусологическому ответу на лечение (при отсутствии такого эффекта в отношении В-клеточных лимфом, не ассоциированных с HCV) . При этом HCV-ассоциированная лимфома развивается у больных со смешанной криоглобулинемией. Среди факторов риска трансформации доброкачественной лимфопролиферации (смешанная криоглобулинемия) в злокачественную (неходжкинская лимфома) выделяют длительное течение HCV-инфекции, коинфекцию с вирусом Эпштейна-Барр, формирование в ткани печени лимфоцитарных инфильтратов, напоминающих лимфоидные фолликулы.

Таким образом, для выявления хронической HBV и HCV-инфекции необходимо обследование на их наличие не только лиц с признаками поражения печени, но и лиц с внепеченочными проявлениями, свойственными этим инфекциям: ревматическими, кожными, гематологическими, неврологическими, нефрологическими и др. При этом до назначения и при проведении лечения хронического гепатита В и С рекомендуется обследование на наличие внепеченочных поражений, которые могут:

1. подвергаться обратному развитию на фоне противовирусной терапии;
2. впервые появляться или приобретать более тяжелый характер на фоне лечения интерфероном (аутоиммунный тиреоидит, полиартрит, периферическая нейропатия и др.);
3. быть показанием для назначения кортикостероидов (миокардит, полимиозит, фиброзирующий альвеолит, легочный гранулематоз, синдром Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит и др) и использования экстракорпоральных (в частности, плазмафереза) методов лечения (узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит).

Среди наследственных заболеваний печени обращает на себя внимание высокая частота развития внепеченочных проявлений при болезни Вильсона-Коновалова, которая представляет собой генетически обусловленное нарушение метаболизма меди с ее отложением в ткани печени, головного мозга и других органах. Клиническая картина болезни Вильсона-Коновалова характеризуется многообразными внепеченочными проявлениями, которые могут наблюдаться как в дебюте, так и на протяжении заболевания. Патогенез внепеченочных поражений обусловлен лизисом перегруженных медью гепатоцитов и, как следствие, повышением уровня свободной меди в сыворотке крови с отложением ее в органах-мишенях.

При этом манифестация болезни Вильсона-Коновалова с внепеченочных проявлений отмечена у 40,8% больных, в том числе с дисфункции яичников в 21,6%, гемолитических кризов в 12,7%, поражения центральной нервной системы в 8,4%, поражения почек в 2,8% и сосудистой пурпуры в 1,4% случаев. При болезни Вильсона-Коновалова наблюдаются различные варианты поражения почек (хронический гломерулонефрит, IgA-нефропатия, канальцевые нарушения, мочекаменная болезнь), при этом у 1-3% больных – в дебюте заболевания . Поражение системы крови представлено эпизодами гемолиза (в 7,8-15% случаев), часто с развитием выраженной желтухи, вследствие чего больные ошибочно направлялись в инфекционный или гематологический стационар с подозрением соответственно на острый вирусный гепатит или аутоиммунную гемолитическую анемию .

Запаздывание в диагностике болезни Вильсона-Коновалова в группе больных с гемолитическими кризами, несмотря на наличие у них признаков хронического заболевания печени, может составлять от 1 месяца до 2 лет. Поэтому, необходимо целенаправленное обследование для исключения болезни Вильсона-Коновалова у всех молодых больных с гемолитическими кризами в анамнезе и признаками хронического заболевания печени. В литературе имеются немногочисленные описания развития кожной пурпуры при болезни Вильсона-Коновалова . При сочетании дис- и аменореи и признаков хронического заболевания печени необходимо исключать болезнь Вильсона-Коновалова . Учитывая большое значение ранней диагностики и своевременно начатого лечения, которое может радикально изменить прогноз при болезни Вильсона-Коновалова, знание и правильная оценка внепеченочных проявлений приобретает первостепенное значение.

Широким спектром внепеченочных поражений характеризуются аутоиммунные заболевания печени, прежде всего аутоиммунный гепатит, который из-за сходства клинических проявлений с системной красной волчанкой называли “люпоидным” гепатитом.

Внепеченочные проявления наблюдаются у 38-48% больных аутоиммунным гепатитом, могут касаться почти всех органов и систем, и их возникновение обусловлено генетически .

В патогенезе внепеченочных проявлений при аутоиммунном гепатите наряду с иммунокомплексным механизмом поражения (васкулиты различной локализации), обсуждается роль реакций гиперчувствительности замедленного типа, в основе которых может лежать феномен молекулярной мимикрии: аутоантитела, сенсибилизированные к собственным антигенам, могут перекрестно реагировать с другими аутоантигенами.

Аналогичный механизм развития системных поражений обсуждается и при аутоиммунных холестатических поражениях печени – первичном билиарном циррозе (ПБЦ) и первичном склерозирующем холангите (ПСХ).

ПБЦ представляет собой хроническое негнойное гранулематозное воспаление междольковых и септальных желчных протоков с неуклонным прогрессированием в билиарный цирроз печени и характеризуется различными внепеченочными поражениями, среди которых особое место занимает синдром Шегрена. Синдром Шегрена (сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия, рецидивирующий паротит, атрофический гастрит, сухой ринофаринголарингит, ксероз кожи) выявляется при целенаправленном обследовании в 70-100% случаев ПБЦ. Кроме того, при ПБЦ описано сочетание с одной из форм системной склеродермии (CREST-синдром: кальциноз кожи, синдром Рейно, нарушение моторной функции пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии), ревматоидным артритом, аутоиммунным тиреоидитом, фиброзирующим альвеолитом. В ряде случаев системные проявления могут предшествовать развернутой клинической картине ПБЦ. Кожный зуд – ведущий и наиболее ранний клинический симптом ПБЦ – часто ошибочно трактуется как проявление аллергии или заболевания кожи.

Характерной особенностью ПБЦ является отложение холестерина на коже в виде ксантом или ксантелазм (в области века).

При ПСХ описано сочетание с другими заболеваниями и синдромами, многие из которых имеют аутоиммунный генез, прежде всего, язвенный колит (в 50-90% случаев) и реже – болезнь Крона (в 10-13% случаев). Язвенный колит при ПСХ характеризуется преимущественно тотальным поражением толстой кишки, но при этом мягким или латентным течением.

Симптомы поражения кишечника могут опережать клинические проявления ПСХ. Кроме того, у больных ПСХ описано развитие целиакии, ревматоидного артрита, болезни Пейрони, тиреоидита Риделя, бронхоэктатической болезни, синдрома Шегрена, синдрома Рейно, системной склеродермии, хронического гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита, мультифокального фиброза, полимиозита, алопеции, тимомы, анкилозирующего спондилита, инсулинзависимого сахарного диабета.

Таким образом, при хронических заболеваниях печени могут наблюдаться разнообразные внепеченочные поражения, которые часто опережают клинические проявления собственно поражения печени и определяют тактику лечения и прогноз.

Список использованной литературы:

1. Сергеев Ю.В., Свечникова Е.В., Дудник B.C. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 4. С. 37-39.

2. Арямкина О.Л., Бригиневич В.E., Виноградова И.Б., Климова Н.Н., Мухорин В.П., Насыров Р.А. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов В и С //Российский медицинский журнал. 2006. № 1. С. 6-8.

3. Бурневич Э., Лопаткина Т. Системные проявления первичного билиарного цирроза // Врач. 2008. № 8. С. 22-26.

4. Милованова С. Особенности внепеченочных проявлений хронического гепатита С при криоглобулинемии // Врач. 2005. № 5. С. 27-29.

5. Добронравов В.А., Дунаева Н.В. Поражение почек и хронический вирусный гепатит С // Нефрология. 2008. Т. 12. № 4. С. 9-19.

6. Kahloun A, Babba T, Fathallah B, Ghozzi M, Ezzine H, Said Y, Azzouz MM. Prevalence of extra-hepatic manifestations in infection with hepatitis C virus: study of 140 cases // Tunis Med. 2011 Jun;89(6):557-60.

7. Risum M. Extrahepatic manifestations in hepatitis C // Ugeskr Laeger. 2011 May 9;173(19):1346-9.

8. Terrier B, Cacoub P. Hepatitis B virus, extrahepatic immunologic manifestations and risk of viral reactivation // Rev Med Interne. 2011; 32(10):622-7.

9. Mohammed RH, ElMakhzangy HI, Gamal A, Mekky F, El Kassas M, Mohammed N, Abdel Hamid M, Esmat G. Prevalence of rheumatologic manifestations of chronic hepatitis C virus infection among Egyptians // Clin Rheumatol. 2010 Dec;29(12):1373-80.

10. Krel’ PE, Tsinzerling OD. The extrahepatic site of hepatitis C virus: clinical manifestations and prognostic value // Ter Arkh. 2009;81(11):63-8.

11. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations // Rheum Dis Clin North Am. 2009 Feb;35(1):125-37.

12. Puchner KP, Berg T. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection // Z Gastroenterol. 2009 May;47(5):446-56.

13. Hermine O., Lefrere F., Bronowicki J.P. et al. Regression of splenic lymphoma with villous lymphocynes after treatment of hepatitis C virus infection // N Engl J Med., 2002, 347, 89-94.

14. Sagawa M., Takao M., Nogawa S. et al. Wilson’s disease associated with olfactory paranoid syndrome and idiopathic thrombocytopenic purpura // No To Shinkei, 2003, 55 (10), 899-902.

15. Zhang L, Miao L, Liu JF, Fu HC, Ma L, Zhao GZ, Dou XG. Study on the relationship between the serum levels of Th1/Th2 cytokines and the clinical manifestations of chronic hepatitis C and the outcome of interferon therapy // Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 2009 Oct;23(5):352-4.

16. Рахметова В.С. Системные внепеченочные проявления хронических заболеваний печени, вызванных вирусами гепатита различных генотипов. Автореф…дисс.док.мед.наук, Алматы. – 40 с.

ВИРУС ГЕПАТИТА С ПОРАЖАЕТ ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ ПЕЧЕНЬ.

Однако существует ещё много других состояний, которые ассоциируются с гепатитом С. Внепечёночные проявления гепатита С – это болезни или нарушения в других органах, сопутствующие гепатиту. Эти проявления могут наблюдаться на коже, в глазах, суставах; поражать иммунную и нервную системы, а также почки. Некоторые из этих проявлений, например криоглобулинемия, являются достаточно распространёнными и хорошо описанными, тогда как другие встречаются редко, или их связь с гепатитом С пока не доказана.

Результаты крупномасштабного исследования с участием медицинских работников, страдающих гепатитом С, показали, что 74% больных испытывали те или иные формы внепечёночных проявлений. Наиболее часто наблюдались артралгии (боли в суставах) -74%; парестезия (нечувствительность или покалывание) — 17%; миалгии (боли в мышцах) – 15%; прурит (нестерпимый зуд) — 15%; синдром Сикка (сухость слизистых рта и глаз) – 11%.

Важно помнить, что подавляющее большинство инфицированных гепатитом С не испытывает внепечёночных симптомов. Однако, если у Вас возникли подозрения, обсудите Ваши симптомы с врачом для дополнительной информации или более точной диагностики.

Болезнь Бехсета представляет собой язвенное поражение глаз, рта, половых органов, но может затрагивать любой орган. Болезнь заключается в коагуляции и разрушении артерий и вен.

Преждевременное поседение может быть связано с ВГС, однако не считается распространённым среди больных гепатитом С.

Церебральный васкулит это расстройство характеризуется воспалением и гибелью клеток артерий мозга. Причина этого нарушения неизвестна, но полагают, что оно является результатом дисфункции иммунной системы.

Криоглобулинемия является одним из самых распространённых нарушений, связанных с гепатитом С. Оно выражается в накоплении в крови специфических белков, называемых криоглобулинами. Криоглобулины выпадают в осадок при понижении температуры и растворяются при повышении температуры. Они могут накапливаться в малых и средних кровеносных сосудах, вызывая затруднение в них тока крови. Это, в свою очередь, приводит к целому ряду проблем.

Существует анализ крови, позволяющий обнаружить криоглобулинемию. При проведении этого анализа очень важно строго поддерживать комнатную температуру образца крови. Хотя маркеры криоглобулинемии часто обнаруживаются в крови инфицированных гепатитом С, у большинства больных это нарушение протекает бессимптомно.

Симптомы же, если они имеются, могут быть от легких до очень тяжёлых. Криоглобулинемия может проявляться в виде красных или багровых пятен на коже, болях в суставах и общем недомогании. Заболевание поражает кожу, почки, нервы и суставы. Нарушения, которые обычно связаны с криоглобулинемией, включают васкулиты (воспаления кровеносных сосудов), периферическую невропатию, болезнь Рейно (кисти рук становятся очень чувствительны к понижению температуры и приобретают белую, красную или синюю окраску), не-Ходжкинскую лимфому (комплекс заболеваний).

Лечение криоглобулинемии заключается в лечении основного заболевания (гепатит С), назначении специальных лекарств, подавляющих иммунную систему, и проведении плазмофореза (кровь фильтруется экстракорпорально и возвращается в организм).

Диабет это неспособность организма усваивать сахар. У больных гепатитом С развивается диабет 2-го типа. Это медленно развивающееся заболевание. Прямой связи между гепатитом С и диабетом 2-го типа не доказано, однако, этот тип диабета встречается чаще у больных гепатитом, чем у обычного населения.

Фибромиалгия болезнь, характеризующаяся различными болями, ригидностью, чувствительностью мягких тканей, общей усталостью и нарушениями сна. Боль в мускулах и связках является наиболее распространённым симптомом фибромиалгии. Не обнаружено непосредственной связи фибромиалгии с гепатитом С, однако, она наблюдается чаще у инфицированных, чем у обычного населения.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) это заболевание, при котором происходит увеличение и уплотнение какого-то участка сердца. С гепатитом С это нарушение связывали крайне редко.

Плоский лишай это кожное заболевание, проявляющееся в небольших приподнятых бугорках, появляющихся обычно на поверхности флексоров (мышц, соединяющих две кости, позволяющая сгибать сустав), а также на руках, туловище, гениталиях, ногтях и коже головы.

Cимптомы включают: шелушение, зуд, выпадение волос, повреждения кожи, сыпь и боль. Плоский лишай, обусловленный гепатитом С, вызван размножением вируса в эпителиальных (кожных) тканях. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС), однако, применение только противовирусных лекарств при лечении плоского лишая не всегда эффективно. Для уменьшения симптомов применяют кортизоновые кремы и мази, а также инъекции кортизона.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МГ) является заболеванием, затрагивающим почки. Часто (не всегда) он ассоциируется с криоглобулинемией. Симптомы включают слабость, отёки ног и высокое артериальное давление. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС). Однако, в случае тяжёлого поражения почек, следует прекратить лечение рибавирином.

Мембранозная нефропатия – это болезнь почек, связанная с гепатитом С, но не имеющая отношения к криоглобулинемии. Считается, что циркулирующие в крови антитела и частицы вируса гепатита С оседают в почках, вызывая их повреждение. Лечится интерфероном с рибавирином. В случае тяжёлого поражения почек, следует прекратить лечение рибавирином.

Язва роговицы Мурена связана с гепатитом С, вызывает боль, воспаление, слезоточивость и потерю зрения.

Множественная миелома – это форма ракового заболевания клеток плазмы в костном мозге, проявляющаяся в избыточном росте клеток плазмы, что мешает производству красных и белых кровяных клеток и тромбоцитов. Это состояние приводит к анемии, инфекциям и кровотечениям.

Не-Ходжкинская лимфома (НХЛ) – представляет собой форму рака, поражающего лимфатические ткани. НХЛ может быть медленно прогрессирующей (низкой степени) и быстро прогрессирующей (высокой степени). НХЛ вообще встречается редко, но чаще у людей, инфицированных гепатитом С, чем у обычного населения.

Периферическая невропатия (ПН) характеризуется онемением, жжением, покалыванием, зудом, которые обычно затрагивают кисти рук и стопы, однако могут ощущаться и в других частях тела. Пациентам с ПН, вызванной вирусом гепатита С, следует пройти тест на криоглобулинемию. Лечение заключается в лечении основного заболевания. Кроме того, следует избегать лекарственных препаратов, усиливающих симптомы невропатии. Пациенты должны прекратить употребление алкоголя или значительно сократить его потребление.

Гепатическая порфирия (порфирия кутанеа тарда) (ПКТ) – повреждение кожи, вызванное пониженной активностью некоторого фермента, что приводит к чрезмерной выработке и накоплению уропорфириногена в крови и моче пациентов. Считается, что гепатит С является причиной этого расстройства. Среди других причин, вызывающих это заболевание, можно отметить наследственный гемохроматоз (накопление железа в печени), злоупотребление алкоголем и эстроген.

Порфирия проявляется в виде волдырей в местах, подверженных воздействию солнечного света: на кистях, предплечьях, на шее и лице. ПКТ может вызвать обесцвечивание кожи и выпадение волос (алопецию). Лечение может включать кровопускание, диету с низким содержанием железа; рекомендуют сокращение приёма алкоголя, использование солнцезащитных препаратов и сокращение или исключение воздействия эстрогенов.

Прурит – это один из наиболее распространённых симптомов у больных гепатитом С (15%). Как правило, он встречается у больных в последней стадии заболевания печени. Прурит – это нестерпимый зуд, локализованный в какой-то части тела, например, на кистях рук или ступнях, однако, может захватывать и всё тело. Прурит может быть связан с высоким уровнем билирубина, аутоиммунными нарушениями или сухостью кожи; кроме того, прурит может являться побочным эффектом при применении определённых лекарств. Для лечения рекомендуется применение увлажняющих лосьонов, овсяные ванны или лосьоны на основе вытяжек овса, антигистамины, кремы и лосьоны с кортизоном, а также препараты, содержащие опиаты.

Синдром Рейно – это расстройство, вызывающее спазмы кровеносных сосудов ушей, носа, пальцев рук и ног.

Псевдоревматологические заболевания, такие, например, как ВГС - артрит . представляют собой воспалительные процессы, охватывающий суставы. Этот артрит отличается от ревматоидного артрита (РА) тем, что он, как правило, не вызывает деформацию суставов, характерную для больных РА. Больным ВГС - артритом не помогает лечение противовоспалительными препаратами. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС) интерфероном и рибавирином.

Сиаладенит – воспалительное заболевание, характеризующееся сухостью во рту и глазах, вызванное гепатитной инфекцией. Сиаладенит разрушает слюнные железы.

Синдром Шенгрена (или Сьегрена) (СС) – это аутоиммунное заболевание, поражающее глаза и рот. Хотя СС не связан напрямую с гепатитом С, он чаще встречается у людей с гепатитом, чем у обычного населения.

Спайдер Неви – характеризуется появлением на коже небольших красных точек с радиально расходящимися линиями, напоминающими паутину. Спайдер Неви может появляться на всех частях тела, но в основном поражает лицо и туловище.

Системная красная волчанка (СКВ) – является аутоиммунным заболеванием. Точная причина СКВ неизвестна, однако считается, что иммунная система ошибочно принимает собственные белки крови за чужеродные и разрушает их. Симптомы различаются от пациента к пациенту и могут появляться эпизодически приступами или вспышками. Заболевание обычно атакует один орган, но со временем может захватывать и другие. СКВ крайне опасна и может привести к смертельному исходу.

Заболевания щитовидной железы могут быть вызваны многими факторами, включая гипертироидизм (щитовидная железа вырабатывает слишком много тироидного гормона) и гипотироидизм (слишком мало тироидного гормона). Прямой связи между гепатитом С и заболеваниями щитовидки (обычно, гипотироидизм) не установлено, однако они чаще наблюдаются у больных гепатитом С, чем у обычного населения. Лечение гепатита С может спровоцировать заболевание щитовидки, однако функция щитовидной железы возвращается к норме в 95% случаев после окончания лечения.

Васкулит – воспаление кровеносных и лимфатических сосудов, вызванное криоглобулинами – антиглобулинами, которые при понижении температуры осаждаются, а при повышении растворяются. Васкулит связан с криоглобулинемией, вызванной гепатитом С (см. раздел Криоглобулинемия в начале статьи). Симптомы включают розовую сыпь (изменение цвета кожи, вызванное кровотечением сосудов), мелкую красную сыпь, вызванную небольшими кровотечениями. Обычно эти симптомы проявляются в нижних конечностях. Другие симптомы включают лихорадку, зудящие рубцы, мышечную боль, увеличение лимфатических узлов, а также периферическую невропатию. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС) интерфероном и рибавирином. Иногда васкулит может поражать и другие органы: почки, печень, сердце, центральную нервную систему, однако это встречается редко. Биопсия кожи показывает воспаление малых кровеносных сосудов.

Витилиго – состояние, при котором развивается потеря пигментации обычно вокруг рта, глаз, носа, локтей, коленей и запястий.

Ален Францискус, Главный Редактор сайта http://www.hcvadvocate.org

Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов В и С

Т.А.Байкова, Т.Н.Лопаткина Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, МГУ им. М.В. Ломоносова

Изучение хронических вирусных поражений печени выявило широкий спектр внепеченочных проявлений хронического гепатита В (ХГВ), а впоследствии, при открытии вируса гепатита С, и хронического гепатита С (ХГС). В России ведущая роль в изучении системности поражения при вирусных заболеваниях печени принадлежит исследованиям, проведенным в клинике им. Е.М.Тареева: изучение хронического активного гепатита как системного заболевания (Апросина З.Г. 1974, 1981 гг.), внепеченочных поражений при ХГС (Игнатова Т.М. 2000 г. Русских А.В. 2004 г. Милованова С.Ю. 2005 г. Карпов С.Ю. 2005 г.); при ХГВ (Ильянкова А.А. 2001 г. Абдурахманов Д.Т. 2003 г. Ибрагимова М.М. 2004 г. Крель П.Е. 1995 г. Тэгай С.В. 2003 г. Русских А.В. 2004 г.), поражения системы крови (Гусейнова Л.А. 1981 г.), легких (Дроздова А.С. 1989 г.), почек (Потапова А.В. 1989 г. Косминкова Е.Н. 1992 г.), синдрома Шегрена (Лопаткина Т.Н. 1980 г. Чернецова О.В. 2004 г.), системных васкулитов при вирусных гепатитах (Семенкова Е.Н. 1994).

В развитии внепеченочных поражений основное значение имеют иммунные реакции, возникающие в ответ на репликацию вирусов гепатита В или С в печени, в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Предположения о наличии внепеченочных сайтов репликации вирусов гепатита В и С возникли в связи с наблюдением случаев быстро развивающегося острого гепатита у пациентов с вирусным циррозом печени после пересадки здоровой донорской печени. Инфицирование донорского органа у больных после ортотопической трансплантации печени объяснялось внепеченочной локализацией вирусов . Помимо иммунных нарушений в возникновении системных поражений имеет значение прямое цитопатическое действие вирусов гепатита. Нередко внепеченочные поражения (ВПП) являются единственным проявлением вирусной инфекции и могут определять прогноз и тактику лечения заболевания.

Особенности хронического гепатита В с внепеченочными проявления гепатита.

Встречаются у 10-20% больных хроническим гепатитом В и включают широкий спектр поражений различных органов и систем . Поражения кожи, наблюдаемые при острых и хронических болезнях печени, обусловленных HBV, весьма вариабельны и включают макулярные, макулопапулярные, папуловезикулярные высыпания, рецидивирующую крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему, скарлатиноподобную сыпь, гангренозную пиодермию, витилиго, гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечностей, аллергический капиллярит, пурпуру Шенлейна-Геноха .

Смешанная криоглобулинемия (СКГ) встречается среди больных ХГВ в 3-17% случаев, может проявляться кожной пурпурой, артритами и/или артралгиями, поражением почек, синдромом Рейно . Поражение почек при ХГВ протекает в трех формах – хронический гломерулонефрит (ХГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией . Частота поражения почек при ХГВ составляет 14%, в том числе ХГН – 12,6%, ТИН – 1,4% . В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg; у части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК . ИК могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное повреждение и разрушение цитоскелета нефрона . Узелковый полиартериит (УП) является системным васкулитом с поражением средних и мелких артерий. Циркулирующие ИК, содержащие вирусные белки, вовлекаются в патогенез УП, ассоциированного с HBV инфекцией . По данным Е.Н. Семенковой, инфицирование вирусом гепатита В выявляется в 56,9% случаев УП. Отмечено, что почти все случаи HBV-ассоциированного УП связаны с инфекцией вируса гепатита В дикого типа, характеризующейся HBe-антигенемией и высокой репликацией HBV. Предположительно повреждение почек происходят в результате отложения вирусных HBeAg-HBeAb ИК . В целом, хроническая HBV-инфекция демонстрирует широкий спектр внепеченочных поражений, в генезе которых имеют значение как иммунокомплексные реакции, так и реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Рис.1. Пурпура на коже нижних конечностей у больного хроническим гепатитом С

Внепеченочные проявления гепатита В могут длительно маскировать поражение печени, являясь ведущими клиническими проявления гепатита болезни и нередко определяющими прогноз заболевания. Однако, с введением программ массовой вакцинации против вируса гепатита В инфицированность населения начала снижаться. А после открытия в 1989 году вируса гепатита С все большее значение стало придаваться изучению обширного спектра поражений при этой инфекции. Особенности хронического гепатита С с внепеченочными проявления гепатита . Согласно различным исследованиям, от 40 до 74% пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, могут иметь хотя бы одно внепеченочное проявление (ВПП) за время течения болезни . Более того, ВПП могут являться первым признаком HCV инфекции в отсутствии у ряда больных признаков поражения печени. Основной особенностью ХГС является частое развитие внепеченочных поражений преимущественно иммунокомплексного генеза, в первую очередь обусловленных смешанной криоглобулинемией (СКГ), выявляемой у 19-56% больных . Только небольшая группа больных ХГС с СКГ (менее 15%) имеет симптомное течение – криоглобулинемический синдром . Распространенность смешанной криоглобулинемии увеличивается с длительностью HCV-инфекции в организме и продолжительностью заболевания и чаще наблюдается у женщин на 2-м-3-м десятилетии болезни. В некоторых исследованиях показано, что длительность HCV инфекции у больных ХГС со СКГ почти в 2 раза выше, чем у пациентов без СКГ, у 40% больных со СКГ выявляют признаки цирроза печени . В настоящее время установлено, что вирус гепатита С имеет высокий тропизм к мононуклеарам периферической крови, которые могут служить его резервуаром и местом репликации. Вирус гепатита С связывается с лигандом CD81 на поверхности В-лимфоцитов через Е2-белок, что приводит к активации этих лимфоцитов. На первом этапе продуцируются только поликлональные криоглобулины, затем доминирующий клон В-клеток начинает продуцировать моноклональные иммуноглобулины. Смешанная криоглобулинемия является причиной системного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра с возможным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем . Известно, что при ХГС васкулиты могут быть обусловлены не только СКГ, но и (со значительно меньшей частотой) – иммунными комплексами, не обладающими свойствами преципитировать на холоде, то есть не содержащими IgM РФ . Поражение кожи чаще всего (95% случаев) представлено кожным васкулитом от пурпуры (лейкоцитокластический васкулит) и петехий на нижних конечностях (рис. 1) до выраженных некротических язв. Биопсия кожи в местах повреждений выявляет иммунокомплексный васкулит мелких сосудов с мононуклеарной инфильтрацией. HCV-антитела выявляются в кожных повреждениях в 40% случаев . Пурпура у больных ХГС без СКГ характеризуется меньшей распространенностью и отсутствием язвенно-некротических изменений кожи по сравнению с больным со СКГ . Синдром Рейно при ХГС часто является ранним клиническим проявлением КГ-синдрома, как правило, протекает без дигитальных некрозов. Однако, при высоком криокрите частота дигитальных некрозов увеличивается . Поражение мышц. Миалгии часто наблюдаются при ХГС, особенно в рамках КГ-синдрома в сочетании с артралгиями, кожным васкулитом. Имеются сообщения сочетающегося с ХГС полимиозита, дерматомиозита . Почки при HCV-ассоциированной СКГ вовлекаются в 35-60% случаев. Наиболее часто встречающийся тип гломерулонефрита – мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). HCV РНК выявляется в сыворотке у 81% больных МКГН с СКГ против 25% случаев некриоглобулинемического МКГН. В почечной паренхиме экспрессируются рецепторы CD81 и SR-B1, позволяющие связаться вирусу гепатита С с поверхностью клетки и проникать внутрь посредством эндоцитоза . Поражение почек встречается в дебюте заболевания у 20% больных ХГС с криоглобулинемией. Среди больных ХГС с поражением почек в 25% случаев развивается протеинурия нефротического уровня (>3 г/сут), отеки, гипертензия и гипокомплементемия. В 30% случаев вовлечение почек начинается с остронефритического синдрома и ОПН (олигурическая в 5% случаев). В 55% случаев отмечается только легкая гематурия, протеинурия и начальные стадии почечной недостаточности. При биопсии почки выявляются иммунокомплексные депозиты IgG, IgM с активностью ревматоидного фактора (РФ) и С3 в капиллярной сети. Наиболее характерной гистологической картиной при световой микроскопии являются капиллярные тромбы, состоящие из преципитированных криоглобулинов. Реже HCV вызывает фокальный сегментарный гломерулярный склероз, мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит . Картина HCV-ассоциированного некриоглобулинемического МКГН не имеет существенных отличий по клиническим и морфологическим признакам от таковой при идиопатическом МКГН . Клиническое течение болезни в 30% случаев медленное и функция почек остается сохранной многие годы. В 20% случаев болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами остронефритического синдрома. Менее чем в 15% случаев больным требуется диализ в связи с терминальной уремией . Нейропатия, связанная с СКГ отмечается у 7-90% больных ХГС, является в основном сенсорной и характеризуется онемением, жжением, покалыванием, ползаньем “мурашек”, зудом, чаще всего на руках и ногах, но могут проявляться на других участках тела. Неврологические поражения также были описаны у больных ХГС без СКГ. В основном, это мононейропатия, а также поражение периферической нервной системы, ассоциированное с узелковым полиартериитом, которое обычно представлено асимметричной полинейропатией с ведущими моторными нарушениями . Поражение легких. Описано вовлечение сосудов легких (легочный васкулит) в рамках СКГ, проявляющееся легочными инфильтратами, альвеолярными кровотечениями . Имеется ряд наблюдений фиброзирующего альвеолита у больных ХГС, в том числе с морфологическим подтверждением и обнаружением HCV РНК в ткани легкого . В некоторых регионах мира (Италия, Япония) частота выявления HCV инфекции среди больных фиброзирующим альвеолитом составила 13-14%, что значительно превысило частоту в соответствующих популяциях . Эти данные, а также результаты исследований бронхоальвеолярной жидкости у больных ХГС, выявляющих повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, позволили обсуждать триггерную роль HCV в развитии альвеолита . В то же время в Англии частота HCV-инфекции у больных фиброзирующим альвеолитом оказалась невысокой (1,6%) и роль HCV в его патогенезе ставится под сомнение .

Рис. 2. Очаговая лимфоцитарная инфильтрация слюнной железы, характерная для синдрома Шегрена

По данным клиники им. Е.М.Тареева частота поражения легких была выше у больных без СКГ (11,3%), чем с КГ (6,3%). В группе пациентов без КГ поражение легких характеризовалось развитием фиброзирующего альвеолита, у больных с КГ наблюдалась картина легочного васкулита . Поражение сердца. Имеются наблюдения миокардита хронического течения на фоне HCV-инфекции. Поражение миокарда, ассоциированное с HCV-инфекцией, может быть обусловлено: прямым (вирусным) воздействием на миокард; непрямым (иммунологическим) механизмом поражения и апоптозом клеток, обусловленным внутренними и внешними сигналами . Имеются данные о прямом повреждающем действии на миокард core-белка вируса. Иммуноопосредованный путь повреждения миокарда осуществляется при участии В-клеток, Т-клеток и макрофагов. Обнаружение (+) и (-)-цепей HCV РНК в ткани миокарда у больных миокардитом, дилатационной миокардиопатией и (+)-цепи HCV РНК в миокарде больных гипертрофической кардиомиопатией, сочетающихся с HCV-инфекцией, позволяют обсуждать возможность репликации HCV в ткани миокарда. Обсуждается также роль реакций клеточного иммунитета на тканевые антигены вируса и индуцированные им аутоантигены, роль иммунных комплексов в патогенезе поражения миокарда. Кроме того, не исключается роль цитокинов (продуцируемых активированными вирусом иммуноцитами), которые через механизм повышения продукции оксида азота вызывают отрицательный инотропизм и повреждение сердечной мышцы .

Поражение суставов. Артралгии и/или артриты встречаются у 21-74% больных ХГС . Артриты при хронической HCV-инфекции могут рассматриваться как часть аутоиммунного процесса (например, в связи с криоглобулинемией) или как независимый процесс. Описано два вида поражения суставов: полиартрит мелких суставов, подобный ревматоидному артриту, который встречается очень редко и имеет мягкое течение; и неэрозивный олигоартрит с вовлечением средних и крупных суставов, часто интермиттирующего течения, как правило, связанный с криоглобулинемией. Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется в 50-80% случаев. Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) обнаруживаются менее, чем у 6% больных с HCV-ассоциированным артритом, что можно использовать для дифференциального диагноза ревматоидного артрита и поражения суставов в рамках HCV-инфекции . Синдром Шегрена (СШ). У больных ХГС с высокой частотой (14-77%) выявляются морфологические признаки лимфоцитарного сиалоаденита и поражение слезных желез (у 26-50%).

Морфологические изменения малых слюнных желез характеризовались небольшой воспалительной инфильтрацией (рис. 2) и распространенным фиброзом ацинарной ткани . Клинически ксерофтальмия и ксеростомия имеют субклиническое течение у 73,8% больных, клинически очевидный СШ отмечается у больных ХГС с КГ . Синдром Шегрена у больных является фактором риска развития злокачественной В-клеточной лимфомы, особенно при сочетании со СКГ . Поражение щитовидной железы. Прямая связь между HCV-инфекцией и заболеванием щитовидной железы до конца не установлена, однако, поражение щитовидной железы (особенно гипотиреоз) чаще встречается среди больных ХГС, чем в общей популяции. У 13% больных, инфицированных HCV, выявляется гипотиреоз и у 25% обнаруживаются антитиреоидные антитела. В 30% случаев поражение щитовидной железы выявляется в ходе ПВТ. В связи с этим остается открытым вопрос, является ли нарушение функции щитовидной железы вирус-индуцированным или нежелательным эффектом противовирусной терапии. ПВТ, возможно, вызывает развитие нарушения функции щитовидной железы de novo или вызывает обострение уже существующего субклинического поражения щитовидной железы .

HCV-инфекция и неходжкинская В-клеточная лимфома. В настоящее время доказана этиологическая роль HCV в развитии КГ II типа, представляющей собой доброкачественное лимфопролиферативное заболевание (ЛПЗ), в основе которого лежит клональная (IgMk) пролиферация В-лимфоцитов. Установлено, что у части больных ХГС доброкачественная лимфопролиферация трансформируется в злокачественную. 8-10% больных, имеющих СКГ II типа, формируют В-клеточную лимфому. Показана высокая частота HCV-инфекции и при моноклональной иммуноглобулинопатии, обусловленной пролиферацией других (не продуцирующих СКГ) клонов лимфоцитов, а также значительная (до 11%) частота обнаружения моноклональной иммуноглобулинопатии среди больных ХГС. Вирус гепатита С персистирует в иммунокомпетентных клетках кроветворной системы, но не способен к интеграции в геном клетки хозяина. Процесс лимфомогенеза (как и гепатоканцерогенеза) при HCV-инфекции рассматривается как длительный многостадийный процесс, в основе которого лежит патологическая пролиферация клеток, сочетающаяся с повреждением их генома. Патологическая пролиферация связывается со снижением порога активации В-лимфоцитов, обусловленной взаимодействием HCV со специфическими рецепторами В-клеток (CD81), а также подавлением апоптоза. В В-лимфоцитах при HCV-инфекции повышается экспрессия bcl-2 белка (вследствие t(14;18) транслокации), играющего важную роль в подавлении апоптоза. Показано также, что core-протеин HCV регулирует с-myc транскрипцию и что bcl-2 и c-myc взаимодействуют в лимфомогенезе. Гистологически наиболее распространены фолликулярная лимфома, В-клеточная хроническая лимфоцитарная лейкемия/лимфома из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома и лимфома маргинальной зоны. Среди последних была описана особая ассоциация HCV-инфекции с MALT-лимфомой Таким образом, при хроническом гепатите С многообразие внепеченочных проявлений инфекции обусловлено, в первую очередь, смешанной криоглобулинемией и характеризуется развитием у ряда больных криоглобулинемического синдрома с поражением кожи, суставов, мышц, почек и других органов и систем. Особенностью доброкачественной лимфопролиферации, свойственной ХГС, является возможность трансформации в злокачественную с развитием В-клеточной лимфомы.

Как и при ХГВ, внепеченочные проявления гепатита ХГС создают определенные трудности в дифференциальном диагнозе ХГС, определяя у части больных неблагоприятный прогноз криоглобулинемического васкулита, поражения почек, В-клеточной лимфомы. Особенности лечения хронических гепатитов В и С с системными проявления гепатита . Адекватный подход к лечению хронических вирусных гепатитов с внепеченочными проявлениями гепатита включает в себя две независимые, но тесно связанные цели. Первая – эрадикация вируса или снижение вирусной нагрузки с помощью этиотропной противовирусной терапии. Вторая – патогенетическое лечение аутоиммунных нарушений с использованием иммуносупрессивной терапии и/или плазмафереза с целью контроля образования иммунных комплексов. По мнению большинства исследователей, для лечения хронической HBV-инфекции оптимальна комбинированная терапия: использование препаратов, различающихся по механизму действия, – сочетание ИФН-? с аналогами нуклеоз(т)идов, сочетание нескольких аналогов нуклеоз(т)идов. Преимуществом интерферона-? является более низкая частота рецидивов после отмены препарата, а аналогов нуклеоз(т)идов – отсутствие нежелательных эффектов, в том числе иммуностимулирующего действия, что обусловливает его применение у больных с внепеченочными проявлениями гепатита и декомпенсированным циррозом печени. В ряде случаев при наличии миокардита, тубулоинтерстициального нефрита, полимиозита оправдано применение иммуносупрессивной терапии, несмотря на усиление репликации вируса гепатита В под влиянием стероидов . Лечение ХГС со СКГ направлено на подавление вирусной репликации и угнетение В-клеточной пролиферации. Эрадикация HCV при противовирусной терапии приводит к исчезновению СКГ и регрессу клинических проявлений, но часть больных ХГС не отвечает на ПВТ, у ряда пациентов отмечаются выраженные нежелательные эффекты лечения. Применение кортикостероидов при хроническом вирусном гепатите с аутоиммунными нарушениями может приводить к увеличению вирусной нагрузки. В то же время, известно, что интерферонотерапия может вызывать ухудшение таких внепеченочных проявлений HCV-инфекции, как периферическая нейропатия, миокардит, тубуло-интерстициальный нефрит, полимиозит. Недавно было предложено использовать ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к CD20) в качестве анти-В-клеточной терапии у больных ХГС с криоглобулинемией, не отвечающих на ПВТ . Его действие связано с быстрым, но обратимым, угнетением CD20+ В-клеток в периферической крови . Ряд исследований свидетельствуют об эффекте ритуксимаба у больных ХГС с периферической нейропатией и комбинации ритуксимаба и плазмафереза у больных ХГС с криоглобулинемическим васкулитом , а также эффективность ритуксимаба и ПВТ у больных ХГС с КГ-гломерулонефритом и сосудистой пурпурой . Таким образом, лечение больных хроническими вирусными гепатитами с внепеченочными проявления гепатита не разработано, представляет серьезные проблемы и нуждается в дальнейшем изучении и выработке тактики.

Литература

Крель П.Е. Цинзерлинг О.Д. Внепеченочная локализация вируса гепатита С: особенности клинических проявлений и прогностическая значимость. Тер. архив 2009; 11: 63-68. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin North Am. 2009; 35(1): 125-37. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М: Медицина; 1981. Серов В.В. Апросина З.Г. Крель П.Е. Клинико-морфологическая характеристика внепеченочной патологии, обусловленной вирусом гепатита В. Арх. патологии 1989; 51(12): 3-9. Абдурахманов Д.Т. Русских А.В. Внепеченочные проявления гепатита хронической HBV-инфекции. – Клин. фармакология 2003; 12(1): 18-22. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. М: ГЭОТАР-Медиа; 2010. Русских А.В. Козловская Л.В. Кривошеев О.Г. Мухин Н.А. Сосудистая пурпура при хронических диффузных заболеваниях печени. Клин. медицина 2005; 83(10):45-48. Garcia de La Pena Lefebvre P. Mouthon L. Cohen P. Lhote F. Guillevin L. Polyarteritis nodosa and mixed cryoglobulinaemia related to hepatitis B and C virus coinfection. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60(11):1068-9. Апросина З.Г. Попов М.С. Гусейнова Л.А. и др. Синдром Рейно с гангреной концевых фаланг кистей и миокардит при вирусном (HBsAgположительном циррозе печени (клинико-морфологическое наблюдение). Тер. архив 1987; 2: 136-139. 0. Серов В.В. Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. М: Клиническая гепаМедицина, 2004. 11. Косминкова Е.Н. Козловская Л.В. Особенности поражения почек при хронических диффузных заболеваниях печени, обусловленных вирусом гепатита В. Тер. архив 1992; 6: 43-46. 12. Chan T.M. Hepatitis B and renal disease. Curr. Hepatitis Rep. 2010; 9: 99105. 13. Chen L. Wu C. Fan X. et al. Replication and infectivity of hepatitis B virus in HBV-related glomerulonephritis. Int. J. Infect. Dis. 2009; 13:394-398. 14. Nangaku M. Couser M.G. Mechanisms of immune-deposit formation and the meditaion of immune renal injury. Clin. Exp. Nephrol, 2005; 9: 183-191. 15. Janssen H.L. van Zonneveld M. van Nunen A.B. Niesters H.G. Schalm S.W. de Man R.A. Polyarteritis nodosa associated with hepatitis B virus infection. The role of antiviral treatment and mutations in the hepatitis B virus genome. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 16(8): 801-7. 16. Семенкова Е.Н. Апросина З.Г. Лопаткина Т.Н. Узелковый периартериит и инфицирование вирусом гепатита В. Тер. архив 1992; 64(11): 116-121. 17. Cacuob P. Poynard T. Ghillani P. et al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. MULTIVIRC group. Multidepartment Virus C. Arthritis Rheum. 1999; 42: 2204-2212. 18. Игнатова Т.М. Апросина З.Г. Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления гепатита хронической HCV-инфекции. Рос. мед. журнал 2001; 2: 1318. 19. Galossi A. Guarisco R. Bellis L. Puoti C. Extrahepatic manifestations of chronic HCV infection. J. Gastrointestin. Liver Dis. 2007; 16(1): 65-73. 20. Lunel M. Musset L. Cacoub P. et al. Cryoglobulinemia in chronic liver diseases: role of hepatitis C virus and liver damage. Gastroenterology 1994; 106: 1291-1300. 21. Kayali Z. Buckwold V.E. Zimmerman B. Schmidt W.N. Hepatitis C, cryoglobulinemia and cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology 2002; 36: 978-985. 22. Webster D.P. Klenerman P. Collier J. Jeffrey K.J. Development of novel treatments for hepatitis C. Lancet Infect. Dis. 2009; 9: 108-117. 23. Милованова С. Русских А. Козловская Л. Игнатова Т. Геморрагический кожный васкулит у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией. Врач 2011; 4: 101-104. 24. Милованова С. Особенности внепеченочных проявлений хронического гепатита С при криоглобулинемии. Врач 2005; 5: 27-29. 25. Adinolfi L.E. Utili R. Attanasio V. et al. Epidemiology, clinical spectrum and prognostic value of mixed cryoglobulinemia in hepatitis C virus patients: a prospective study. Ital. J. Gastroenterol. 1996; 9: 1-9. 26. D’Amico G. Renal involvement in hepatitis C infection: cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Intern. 1998; 54: 650-671. 27. Милованова С.Ю. Игнатова Т.М. Некрасова Т.П. и др. Особенности течения хронического гепатита С с криоглобулинемией. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2005; 5: 47-52. 28. Weidensaul D. Imam T. Holyst M.-M. et al. Polymyositis, pulmonary fibrosis and hepatitis C. Arthr. Rheumat. 1995; 38: 437-439. 29. Perico N. Cattaneo D. Bikbov B. Remuzzi G. Hepatitis C infection and chronic renal diseases. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 4: 207-220. 30. Козловская Л.В. Гордовская Н.Б. Малышко Е.Ю. и др. Криоглобулинемическое поражение почек – особенности течения и лечение. Нефрология и диализ 2002; 4(1): 4-8. 31. Милованова С. Тэгай С. Коротчаева Ю. Козловская Л. Поражение почек, ассоциированное с инфицированием вирусами гепатита В и С. Врач 2007; 6: 70-74. 32. Meliconi R. Andreoni P. Fasano L. et al. Incidence of hepatitis C virus infection in Italian patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 1996; 51: 315-317. 33. Irving W.L. Day S. Johnson I.D.A. Idiopathic pulmonary fibrosis and hepatitis C virus infection. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 1683-1684. 34. Sanchez M.J. Bergasa N.V. Hepatitis C associated cardimyopathy: Potential pathogenic mechanisms and clinical implications. Med. Sci. Monit. 2008; 14(5): 55-63. 35. Matsumori A. Hepatitis C virus and cardiomyopathy. Herz 2000; 25:249254. 36. Pirisi M. Scott C. Fabris C. et al. Mild sialoadenitis: a common findings in patients with hepatitis C virus infection. Scand. J. Gastroenterol. 1994; 29: 940-942. 37. Чернецова О.В. Лопаткина Т.Н, Попова И.В. и др. Синдром Шегрена при хроническом гепатите С: клинические особенности и диагностика. Тер.архив 2003; 4: 33-37. 38. Conca P. Tarantino G. Hepatitis C virus lymphotropism and peculiar immunological phenotype: Effects on natural history and antiviral therapy. World J. Gastroenterol. 2009; 15(19): 2305-2308. 39. Галян Е.В. Кравец Е.Б. Латыпова В.Н. Дамдиндорж Д. Струкутрнофункиональные особенности щитовидной железы у пациентов с хроническими гепатитами В и С. Бюллетень сибирской медицины 2009; 2: 96-100. 40. Vezali E, Elefsiniotis I, Mihas C, Konstantinou E, Saroglou G. Thyroid dysfunction in patients with chronic hepatitis C: virus- or therapy-related? J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24(6):1024-9. 41. Zignego A.L. Giannini C. Ferri C. Hepatitis C virus-related lymphoproliferative disorders: An overview. World J. Gastroenterol. 2007; 13(17): 24672478. 42. Luppi M. Longo G. Ferrari M.G. et al. Additional neoplasms and HCV infection in low-grade lymphoma MALT type. Br. J. Haematol. 1996; 94: 373-375. 43. Guillevin L, Mahr A, Cohen P, et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virusrelated polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 2004, 51: 482-487. 44. Sawabe T. Uenotsuchi T. Imafuku S. Kohno H. Arima J. Remission of hepatitis B virus-related vasculitis with lamivudine. Ann. Intern. Med. 2004, 140:672-673. 45. Cakir N, Pamuk ON, Umit H, Midilli K. Successful Treatment with Adefovir of One Patient Whose Cryoglobulinemic Vasculitis Relapsed under Lamivudine Therapy and Who was Diagnosed to Have HBV Virologic Breakthrough with YMDD Mutations. Intern Med. 2006; 45(21): 12131215. 46. Zhang Y. Zhou J.-H. Yin X.-L. Wang F.-Y. Treatment of hepatitis B virusassociated glomerulonephritis: a meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2010; 16(6): 770-777. 47. Tallarita T. Gagliano M. Corona D. Giuffrida G. Giaquinta A. Zerbo D. Sorbello M. Veroux P. Veroux M. Successful combination of Rituximab and plasma exchange in the treatment of cryoglobulinemic vasculitis with skin ulcers: a case report. Cases Journal 2009; 2: 7859. 48. Meurs E.F. Breiman A. The interferon inducing pathways and the hepatitis C virus. World J. Gastroenterol. 2007; 13: 2446-2454. 49. Leandro M.J. Cambridge G. Ehrenstein M.R. Edwards J.C. Reconstitution of peripheral blood B cells after depletion with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54: 613-620. 50. Uppal R. Charles E. Lake-Bakaar G. Acute wrist and foot drop associated with hepatitis C virus related mixed cryoglobulinemia: Rapid response to treatment with rituximab. J. Clin. Virol. 2010; 47: 69-71. 51. Cavallo R. Roccatello D. Menegatti E. Naretto C. Napoli F. Baldovino S. Rituximab in cryoglobulinemic peripheral neuropathy. J. Neurol. 2009; 256: 1076-1082

Криоглобулинемический васкулит

Криоглобулинемический васкулит – один из самых тяжелых и прогрессирующих васкулитов. Если игнорировать заболевание, то прогнозы неблагоприятные. Такую патологию важно вовремя диагностировать и правильно лечить. От пациента требуется неукоснительное следование назначениям специалиста.

Этиология заболевания

При криоглобулинемическом васкулите в крови человека формируются криоглобулины. Это особые белковые соединения, которые вследствие взаимодействия между антигенами и антителами преобразуются в нерастворимые комплексы. Последние оседают на стенках капилляров в различных тканях и повреждают кровеносные сосудики.

Когда в тело попадает чужеродный агент (антиген), вырабатываются антитела. Они связываются с антигенами и выводятся из организма без последствий. При васкулите эти комплексы задерживаются в капиллярах в виде нерастворимого осадка. Почему так случается, до сих пор неизвестно.

Замечено, что часто при данном заболевании антигеном является вирус гепатита С. Но такая патология в анамнезе далеко не всегда становится причиной криоглобулинемического васкулита.

• У многих людей в крови есть криоглобулины, но васкулит не развивается.
• Признаки болезни могут появиться без присутствия в крови патологических комплексов.

Эти факты делают васкулит такого типа еще более загадочным.

Симптомы

Клиника заболевания очень разнообразна. Специфических симптомов нет. Чаще всего поражаются кожные покровы, появляется общая слабость и артралгия. Нередко в патологический процесс вовлекаются внутренние органы (легкие, почки, печень).

1. Поражения кожи:

• нарушение чувствительности на отдельных участках;
• пурпура (90% случаев) – плотная на ощупь сыпь в виде множественных кровоизлияний, после ее исчезновения остаются коричневые пятна;
• некроз тканей, язвы или гангрены, появляющиеся на месте высыпаний либо на кончиках пальцев, ушей и носа (из-за нарушения кровоснабжения в этих участках).

2. Артралгия (суставная боль). Появляется в самых разных по размеру суставах, от крупных бедренных до мельчайших в кистях и стопах. При переохлаждении болезненные ощущения усиливаются. Иногда развивается воспалительный процесс.

3. Поражения нервов, которые проявляются нарушениями:

• чувствительности,
• речи,
• движений.

4. Поражения внутренних органов:

• легких (сопровождается одышкой, кашлем);
• почек (развивается гломерулонефрит с высоким давлением и кровью в моче; нефротический синдром, протеинурия; иногда осложняется почечной недостаточностью в острой форме);
• печени (орган увеличивается в размерах, в крови повышается уровень аминотрансфераз);
• селезенки и ЖКТ.

Диагностика

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови (отмечается повышение СОЭ, нормоцитарная анемия, может встречаться псевдо лейкоцитоз и псевдо тромбоцитоз);
• микроскопия мазка крови (обнаруживаются криоглобулины);
• биохимическое и иммунологическое исследование крови (чаще всего присутствуют антитела к вирусу гепатита С, снижается активность комплемента, повышается активность АЛТ, АСТ);
• анализ мочи (если в патологический процесс вовлекаются почки, то обнаруживается белок, эритроциты, цилиндры).

Бывает, что криоглобулины в анализе крови не видны. Если клиника типична, то требуются повторные обследования (не менее трех). Если комплексы вновь не определяются, то эссенциальный криоглобулинемический васкулит исключается.

Инструментальные исследования:

• компьютерная томография и рентген грудной клетки при подозрении на кровотечение в легких;
• ультразвуковое исследование печени при связи васкулита с вирусом гепатита С;
• биопсия почек и кожных покровов для подтверждения диагноза.

Дифференциальное обследование:

• при наличии фебрильной лихорадки нужно исключить инфекционный эндокардит;
• у больных с АНФ требуется исключение системной красной волчанки;
• если в патологический процесс вовлечены сосуды среднего размера, проводится обследование с целью исключения узелкового полиартериита.

Лечение патологии

Все лечебные мероприятия призваны решать ряд задач:

• увеличить продолжительность и повысить качество жизни;
• добиться ремиссии;
• предотвратить повреждения внутренних органов;
• свести к нулю риск обострений.

Методы лечения васкулита:

• Плазмаферез. Замещение до трех литров плазмы пятипроцентным раствором подогретого альбумина три раза в неделю. Курс – две-три недели.
• Двойная фильтрация как альтернативный метод при неэффективности плазмафереза.
• Медикаментозная терапия. Препараты и схемы зависят от тяжести заболевания и скорости прогрессирования. На этапе ремиссии проводится комбинированная противовирусная терапия.
• Хирургическое лечение. Используется при появлении осложнений – тяжелых язв, гангрены и т.п.

Лечение улучшает прогноз патологии. У семидесяти процентов пациентов – десятилетняя выживаемость с момента обнаружения первых симптомов. Хотя риск появления тяжелых побочных реакций огромен. Но при отсутствии адекватной терапии прогноз крайне неблагоприятный. Смерть наступает в результате инфекционных или сердечно-сосудистых осложнений.

Оценить статью.